(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診部傷口護理中心,江蘇南京,210002)

機體在低于0℃下就易發(fā)生凍傷,有報道稱在濕冷環(huán)境下凍傷的程度會更深,易合并感染壞疽,造成組織不可逆的損傷[1]。2009年2～6月,本院傷口護理中心成功治愈1例深度凍傷合并感染傷口,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男,25歲,勞改服刑人員,2009年1月9日因在外作業(yè)時不慎左足凍傷,未及時處理,后因腫痛難忍1周后到地方醫(yī)院就診,抗生素治療1周后,左足腫脹未減輕,于2009年2月4日前來傷口護理中心就診。

1.2 初診評估

全身評估:患者精神萎靡,情緒低落,體質(zhì)指數(shù)為22.83 kg/m2,食欲一般,低熱2周,全身應(yīng)用抗生素1周,癥狀未減輕。移動輕微受限,需在別人幫助下完成體位移動。

局部傷口評估:左足腳趾凍傷,腳趾皮膚呈黑色焦痂,感覺喪失,疼痛難忍,屬于Ⅲ度～Ⅳ度凍傷,傷口面積按照新9分法評估為1%體表面積(TBSA),依照國際傷口評估原則(T IM E)評估局部傷口[2-3]。T(tissue)為組織類型:大腳趾黑色焦痂壞死100%,其他4趾為黑色焦痂75%,黃色腐肉25%;I(infection/inflammation)指感染或炎性反應(yīng):傷口滲液顏色為綠色,黃綠色,膿性滲液,氣味惡臭;傷口感染M(moisture)為潮濕度:足趾間皮膚浸漬潰爛并且合并真菌感染;E(edge)傷口邊緣:傷口邊緣組織紅腫,紅腫帶4 cm。使用紅外線測溫儀測得傷口周圍皮膚溫度為35℃,傷口床溫度為28℃。

1.3 治療及護理

濕性愈合療法計劃:詳細詢問受傷史以及受傷后處理情況,建議去骨科會診排查骨髓炎以及骨壞死情況,建議去皮膚科會診治療足部真菌感染情況。根據(jù)初診評估情況制定個體化傷口護理計劃:采用過氧化氫溶液沖洗左足后,以生理鹽水沖凈。由于局部傷口感染嚴重,首選應(yīng)該是局部應(yīng)用抗感染敷料?？紤]到黑色焦痂傷口,故選擇有一定滲透能力的溶菌酶敷料(百克瑞),爭取在2周內(nèi)將感染控制。待感染控制、炎性反應(yīng)消退后,可以采用水凝膠敷料促進傷口的自溶清創(chuàng),并且結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)法清除壞死組織,此階段需要3～4周時間。進入增殖期后先選用美鹽敷料管理滲液、消除肉芽組織水腫;待滲液控制、肉芽水腫退后,改用水活性誘導(dǎo)敷料(水膠體糊劑敷料)進一步刺激肉芽生長,爭取用5～6周完成增殖期。再用有利于上皮移生和爬行的軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋,力爭1～2周完成上皮化,整個治療過程需14～16周。將本例治療難點、周期及濕性療法的目的與方法向患者及監(jiān)護人作簡要說明,并取得配合,指導(dǎo)其積極應(yīng)對,在心理上有足夠的準備。

局部傷口處理:采用濕性愈合療法。①感染控制期:針對足部感染嚴重,傷口惡臭情況嚴重,患者疼痛敏感,采用3%的過氧化氫溶液沖洗傷口,待污穢物反應(yīng)流盡后,生理鹽水沖凈,選擇紅外線治療,距離傷口床20～30 cm照射10 min,調(diào)整距離以患者感到局部溫熱為宜[2]。選擇合適的控制感染敷料,此種敷料可以有效控制感染,去除異味,并且有一定的滲透能力 ,因此選擇溶菌酶敷料,外加凡士林紗布覆蓋保濕,無菌紗布覆蓋固定,囑患者每日更換敷料。②清創(chuàng)期:待感染控制、紅腫帶消退、滲液減少、異味減輕后,采用刀片將黑色焦痂處“#”字形劃開[4-6],使用水凝膠敷料加強傷口組織的自溶清創(chuàng),待黑色焦痂溶軟后,結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)清除壞死失活組織,在此階段發(fā)現(xiàn)大腳趾以及第2腳趾出現(xiàn)骨外露,選擇水凝膠敷料保護外露骨,外加凡士林紗布覆蓋保濕,包扎方法同前。3、4、5腳趾痂皮出現(xiàn)蛻皮樣脫殼,露出粉色上皮,選擇凡士林紗布覆蓋保濕,保護新生上皮。囑患者隔日行傷口處理,并且請骨科會診,及時治療外露骨。③進入增殖期:排除骨髓炎以及骨壞死情況后,針對骨外露情況及時調(diào)整傷口處理計劃,對于骨外露部分選擇水凝膠敷料保護,避免骨膜壞死,并且積極配合骨科手術(shù)治療,于增殖期處理2周后轉(zhuǎn)入骨科門診行手術(shù)縫合,1周后手術(shù)傷口出現(xiàn)殘余創(chuàng)面,經(jīng)骨科轉(zhuǎn)入本科繼續(xù)傷口處理.此階段傷口評估為1 cm×1 cm,紅色100%,肉芽水腫,滲液量中等。采取鎂鹽(含28%NaCl)引流條控制、管理滲液,促進肉芽從傷口底部開始生長,填平壞死缺損。待滲液控制后,改用水活性誘導(dǎo)敷料(水膠體糊劑敷料)進一步刺激肉芽生長,包扎固定方法同前,囑患者隔日傷口處理。④上皮爬行期:當肉芽組織填平傷口床時,創(chuàng)緣周圍皮膚向傷口中央移生爬行、覆蓋傷口,稱之為上皮化。此時,改用水膠體片狀敷料封閉傷口,超出創(chuàng)緣1.5 cm左右,隔3～5 d更換1次。直至上皮完全覆蓋。⑤修復(fù)期:待上皮化完成后觀察1周,盡可能減少和預(yù)防瘢痕形成。

全身護理:針對患者特殊身份,進行個體化營養(yǎng)指導(dǎo),制定個體化健康教育方案:①個體化飲食:飲食總原則為高蛋白、高熱量、低脂肪、高維生素。建議每天進食牛奶400 m L,雞蛋1個,新鮮蔬菜500 g,新鮮魚肉(雞肉、牛肉)100 g,新鮮豆制品75 g,水果 1個,主食500 g,保證傷口生長所必須的營養(yǎng)。②個體化健康教育方案:由于患者身份特殊,作為醫(yī)護工作者首要做好患者心理護理,給予患者傷口愈合以及重新面對生活的信心,告知濕性愈合的理念以及傷口動態(tài)的變化,積極與患者監(jiān)護人溝通,解決長期外露傷口治療情況,能夠積極配合傷口治療。休息與活動:患者可以進行一些日常活動,由于是下肢傷口,建議間歇運動,坐位或平躺時抬高患肢(于心臟齊平),注意足部保暖。

2 結(jié) 果

本例經(jīng)局部濕性治療加全身調(diào)理 ,感染控制期處理了5次(1周),感染控制進入清創(chuàng)期,清創(chuàng)6次后(2周)出現(xiàn)蛻皮樣脫殼,3、4、5腳趾露出粉色上皮,1周完成上皮化期。此階段治療時間均較計劃縮短,共用 4周治愈了本例 3、4、5全層深度腳趾凍傷合并感染傷口,整個周期比計劃提前了3周。大腳趾以及第2腳趾出現(xiàn)骨外露,傷口床轉(zhuǎn)為50%紅色,轉(zhuǎn)入骨科治療。2腳趾進入增殖期后選擇水活性誘導(dǎo)敷料(水膠體糊劑敷料)進一步刺激肉芽生長,處理5次(2周)后肉芽開始爬行,處理3次(1周)后,肉芽覆蓋外露骨,進入上皮期。處理2周后2號腳趾痊愈,大腳趾在骨科手術(shù)治療1周后存在殘余創(chuàng)面,處理12次(3周)后上皮爬行,2周后痊愈。共處理14周,與計劃愈合時間一致,患者較為滿意。隨訪1月后,傷口愈合處無瘢痕結(jié)節(jié)形成,活動無影響,繼續(xù)進行隨訪。

3 討 論

本例凍傷傷口難度分析:深度凍傷為南方較為罕見的一類傷口,患者認知程度不夠,延誤了最佳愈合時機,在凍傷后未進行及時救護,導(dǎo)致合并感染。從凍傷原因分析,Ⅳ度凍傷對組織造成損傷是不可逆的,并且容易合并壞疽,傷口組織壞死,加之患者患有嚴重的足癬,真菌也容易進入傷口,不利于傷口愈合[1]。有文獻報道:大量深度凍傷合并感染的傷口都需要截肢治療,給患者精神上帶來很大的打擊[7]。從組織受損層面看,此例凍傷為全層傷口,深達骨膜,因為合并壞疽,易受多重細菌感染,并且很容易導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生,給保守治療帶來了很大的難度。

身心因素影響傷口愈合:患者身份特殊,是1名重刑犯,在治療期間,患者處于判刑階段,對于自身角色轉(zhuǎn)化以及自身認識方面不能很好把握,心態(tài)消極,表現(xiàn)為少言寡語,情緒不佳,食欲一般,對自己的未來感到渺茫,對于手術(shù)治療不能接受。

本例方法與治療結(jié)果分析:針對上述難點 ,作者嘗試使用濕性療法,依據(jù)是本傷口護理中心已經(jīng)成立5年,一直以濕性愈合療法作為理念,成功治愈了上萬例傷口[8-10],其中大量為慢性傷口,已有用此療法成功治愈皮膚放射性損傷和壓瘡的治療經(jīng)驗[4-5]。雖然在凍傷治療方面是首次使用,但根據(jù)局部和全身評估的結(jié)果,分析了有利因素和不利因素,制定了步步跟進的個體化濕性治療計劃,并且根據(jù)傷情變化及時調(diào)整處理計劃,提前做好風險評估,建議多科室合作參與,在手術(shù)后出現(xiàn)殘余創(chuàng)面情況下,傷口在14周內(nèi)完全愈合,因此認為濕性愈合療法對深度凍傷合并感染的傷口是有效的。

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