(江西省景德鎮(zhèn)第一人民醫(yī)院,江西景德鎮(zhèn),333000)

心內(nèi)直視手術(shù)是在心臟停止跳動(dòng)無血視野狀況下,完成各種先天性心臟病、后天性心臟病的糾治。近幾年來心內(nèi)直視手術(shù)發(fā)展迅速,但由于心內(nèi)直視手術(shù)必須在體外循環(huán)的條件下進(jìn)行,加之手術(shù)創(chuàng)傷及心臟血流阻斷、低溫等因素,對(duì)患者循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本院于2005年6月～2009年6月共進(jìn)行了16例心臟直視手術(shù),取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例,男10例,女6例,年齡5～50歲,平均18.5歲。其中室間隔缺損6例,房間隔缺損4例,法洛氏四聯(lián)癥2例,風(fēng)濕性心臟病 4例。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)5例。所有患者都在全麻、體外循環(huán)下施行心內(nèi)直視手術(shù),體外循環(huán)時(shí)間60～120 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～90 min,術(shù)后進(jìn)ICU 1～3 d,平均住院14 d,胸部切口愈合良好,無死亡病例,隨訪5個(gè)月至4年,所有患者心功能較前均明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的心理特點(diǎn)加以心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者敘述恐懼、緊張的心理感受;讓其與手術(shù)成功的患者交談,聽取他人的親身體驗(yàn),增加對(duì)手術(shù)的信心;帶患者參觀ICU,熟悉其環(huán)境,了解監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備,以減輕其術(shù)后焦慮;指導(dǎo)家屬盡可能幫助患者緩解來自各方面的壓力。

呼吸道準(zhǔn)備:控制呼吸道感染,做好咽拭子培養(yǎng);禁煙至少1個(gè)月;保持口腔衛(wèi)生,術(shù)前1 d用呋喃西林液漱口;指導(dǎo)患者行有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練;術(shù)前1 d按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng),增強(qiáng)心肺功能。嚴(yán)格檢查患者全身情況及主要臟器功能,特別注意凝血機(jī)制及全身慢性炎癥疾病,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。嚴(yán)密觀察病情,注意有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕活動(dòng)癥狀以及心律、心率變化,如心律不齊、脈搏短促,應(yīng)記錄并報(bào)告醫(yī)生。

按時(shí)服用強(qiáng)心、利尿藥,調(diào)整心功能,檢查血鉀、血鈉等,發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失衡及時(shí)糾正。改善機(jī)體缺氧狀態(tài),法洛氏四聯(lián)癥患者術(shù)前3 d予以氧氣吸入,3次/d,1 h/次。手術(shù)野常規(guī)備皮,交叉配血并做藥物敏感試驗(yàn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后進(jìn)ICU,按全麻術(shù)后護(hù)理,麻醉意識(shí)未清醒前,取去枕平臥位,常規(guī)床旁拍胸片,術(shù)后麻醉清醒,循環(huán)穩(wěn)定,拔除氣管插管后給予半臥位,以利于呼吸和引流。

心血管系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):由于長時(shí)間的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和阻斷主動(dòng)脈,心肌發(fā)生缺血缺氧性損害,因此低心排綜合征、心律失常是主要的并發(fā)癥和死亡原因[2]。術(shù)后應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、左房壓(LAP)變化,ABP保持在(80～140)/(60～100)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),CVP保持在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后中心靜脈壓可適當(dāng)提高至14～18 cmH2O。術(shù)后2～6 h常規(guī)行床邊心臟B超,血管活性藥物采用輸液泵從中心靜脈內(nèi)均勻泵入,根據(jù)患者的ABP、CVP、LAP調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度,以防低心排綜合征。術(shù)后1～3 d行床邊心電圖全程導(dǎo)聯(lián),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律,觀察有無心律失常,及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。每4～6 h監(jiān)測(cè)體溫1次,注意復(fù)溫,維持適宜的體溫36.5～38℃。本組無1例患者并發(fā)低心排綜合征和心律失常。

呼吸系統(tǒng)護(hù)理:據(jù)資料報(bào)道[3-4],心臟手術(shù)后并發(fā)肺炎和肺不張的患病率為20%以上,本組有4例患者術(shù)后并發(fā)肺炎和肺不張,占總數(shù)的25%,故應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。在護(hù)理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①從看、聽、測(cè)三方面來加強(qiáng)觀察?？?神志、口唇、甲床顏色;胸廓起伏;呼吸機(jī)與患者是否同步。聽:呼吸音和呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的聲音,若呼吸機(jī)或氣囊漏氣、氣管內(nèi)積痰、氣管受壓、呼吸機(jī)管道積水、呼吸機(jī)空氣泵壓力不夠時(shí),會(huì)發(fā)出異常的響聲,應(yīng)立即檢查,及時(shí)處理。測(cè):心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、動(dòng)脈血?dú)?以便及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②呼吸道的濕化:通過濕化器產(chǎn)生蒸汽由呼吸道直接吸入,使痰液稀釋易于咳出,濕化液為生理鹽水40 m L+沐舒坦30 mg,溫度為32～35℃。③每日定時(shí)用簡易呼吸器加壓呼吸數(shù)次,以免因長期使用固定不變的潮氣量和呼吸頻率,使肺泡因擴(kuò)張不足而發(fā)生萎縮。④每4 h放氣管導(dǎo)管氣囊1次,以防呼吸道粘膜長時(shí)間壓迫。⑤每2 h翻身拍背1次,協(xié)助咳嗽排痰。⑥吸痰時(shí)要注意無菌操作,每次吸痰戴無菌手套,吸痰管一用一更換,吸痰前后給予高濃度吸氧2min,并適時(shí)加大潮氣量[5],吸痰壓力要低于200 cmH2O,每次吸痰時(shí)間不超過15 s,觀察并記錄痰液的色、質(zhì)、量。⑦定期做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),正確、合理地使用抗生素。⑧切口疼痛會(huì)影響呼吸的深度和幅度,不利于肺擴(kuò)張,術(shù)后應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑。本組4例患者2～5 d后肺部并發(fā)癥消失。

泌尿系統(tǒng)的護(hù)理:注意觀察尿量、尿色、尿相對(duì)密度、血鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮等,以防腎功能不全。尿量應(yīng)維持在20m L/h或1 m L/kg,若少于20m L并持續(xù)2 h以上,可用利尿劑;若尿量仍不增加,應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生;若為血紅蛋白尿,應(yīng)堿化稀釋尿液,防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。留置導(dǎo)尿患者更換引流袋2次/周,用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d。

神經(jīng)系統(tǒng)觀察:麻醉未清醒前每30 min觀察患者的雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng),清醒后注意觀察四肢活動(dòng)情況,及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥。

引流管的護(hù)理:心臟術(shù)后一般留置心包引流管、縱膈引流管各1根,通過Y型管連接水封瓶,引流期間應(yīng)密切觀察引流液的色、質(zhì)、量及負(fù)壓水柱波動(dòng)情況,如引流液大于200m L/h或4 m L/kg,持續(xù)達(dá)2 h,可能有活動(dòng)性出血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

抗凝護(hù)理:置換機(jī)械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥,一般術(shù)后24～72 h內(nèi)給藥,用量以患者凝血酶原時(shí)間(PT)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為依據(jù),檢查1次/d,要求凝血酶原時(shí)間維持在正常值的1.5～2倍(18～24 s)。并注意以下幾點(diǎn):①住院期間護(hù)士將每日的凝血酶原時(shí)間及口服華法林劑量記錄下來,幫助患者找出用藥規(guī)律,試行自服,使其養(yǎng)成習(xí)慣并終身記錄。②口服華法林要掌握定時(shí)定量,藥量準(zhǔn)確原則。③注意抗凝過量征象[6],如血尿、鼻出血、皮下淤血、牙齦出血、消化道出血、月經(jīng)量過多等現(xiàn)象,應(yīng)結(jié)合PT結(jié)果,及時(shí)調(diào)整劑量。④回避干擾抗凝的因素:如藥物(阿司匹林、消炎痛、潘生丁、口服避孕藥、安眠藥等)、飲酒、進(jìn)食差、大量進(jìn)食含維生素K1食物(菠菜、白菜、菜花、鮮豌豆、豬肝)等。⑤注意肢體活動(dòng)情況,以防血栓形成。

健康指導(dǎo):術(shù)后3個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)體質(zhì)的重要階段,應(yīng)當(dāng)精心療養(yǎng):①保持心情愉快,以休息為主,適當(dāng)參加娛樂活動(dòng),以不引起心慌氣短為度。②冬季天氣冷,稍有不適應(yīng)立即就診。③飲食要營養(yǎng),品種多,少食多餐,有條件可多吃水果,以防便秘。④前胸正中切口的患兒為防止胸骨畸形,應(yīng)盡量仰臥,少側(cè)臥。⑤術(shù)后3個(gè)月應(yīng)到醫(yī)院做1次詳細(xì)的檢查,根據(jù)結(jié)果決定今后的療養(yǎng)方針。⑥特別警告:術(shù)后一定要按醫(yī)囑服用華法林及強(qiáng)心利尿藥物,定期隨訪,出院后每周來院門診1次,1個(gè)月后每4周1次;若凝血酶原時(shí)間不穩(wěn)定,仍應(yīng)1～2次/周測(cè)定凝血原時(shí)間,終生隨時(shí)保持與醫(yī)院聯(lián)系。術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)心功能、體力情況和工作性質(zhì)可考慮半天輕工作、半天休息,體力勞動(dòng)必須循序漸進(jìn),從輕到重,若感勞累、心慌、氣短,應(yīng)立即停止。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)情況可考慮恢復(fù)全天工作,逐漸到正常工作。

[1] 徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:1.

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[3] 鄭麗麗,諸紀(jì)華,楊淑娟.15例完全性房室隔缺損患兒的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):994.

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