(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院ICU,江蘇南通,226010)

電視胸腔鏡心臟外科被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世以來,心臟外科領(lǐng)域里又一次重大的技術(shù)革命,是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[1],可進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)[2-3]、心包開窗引流術(shù)[4]、心肌激光打孔血運(yùn)重建術(shù)[5]、心臟起搏器安裝[6]、非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[7-8]、體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[9]、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、瓣膜修復(fù)及置換術(shù)等。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比,胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):皮膚切口小(1～2 cm),不切斷肌肉,無骨骼損傷,創(chuàng)傷小恢復(fù)快,手術(shù)后疼痛輕,5～7 d就可以出院,符合美容要求,費(fèi)用低于傳統(tǒng)心臟手術(shù)。本院心外科自2009年7月開展胸腔鏡下心臟手術(shù),至2009年11月,成功治愈了5例心臟病患者,術(shù)后恢復(fù)良好,住院天數(shù)短,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例,男4例,女1例;年齡10～56歲,平均27.8歲;體重25～68 kg,平均(40±3)kg。5例均根據(jù)體征、心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等檢查而明確診斷。其中室缺2例、房缺2例、二尖瓣關(guān)閉不全1例,術(shù)前心功能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。術(shù)后機(jī)械通氣6～10 h,平均(8±2)h,胸腔引流管放置時(shí)間1～2 d,引流量30～230 m L,平均(80±6)m L,術(shù)后住院5～7 d,平均(6±1)d,均無并發(fā)癥,治愈出院。

手術(shù)適應(yīng)證:年齡≥3歲,體重≥12 kg,無重度肺動(dòng)脈高壓,無胸膜炎病史、右胸腔無粘連。

手術(shù)方法:采用單腔氣管內(nèi)插管,靜脈吸入復(fù)合全麻,仰臥位,右側(cè)墊高 20～30°,右側(cè)腹股溝縱切口,長(zhǎng)3 cm,分離股動(dòng)、靜脈,股動(dòng)脈插供血管,股靜脈插引血管,建立周圍體外循環(huán)(與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是,這是股動(dòng)脈、股靜脈轉(zhuǎn)流)。分別于右胸骨旁第4肋間、右腋中線第3肋間、右腋中線第7肋間各做長(zhǎng)1～2 cm小切口,胸腔鏡下確定右膈神經(jīng)的位置,從右膈神經(jīng)的上方切開心包,上至升主動(dòng)脈根部,下至下腔靜脈根部。體外循環(huán)開始后,手術(shù)中切開心臟,矯正心臟畸形。手術(shù)結(jié)束的時(shí)候,重新縫合關(guān)閉心臟,并使之恢復(fù)跳動(dòng),撤離體外循環(huán)機(jī)器,拔除管道,于入胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管,關(guān)閉切口。

2 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:針對(duì)患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格等特點(diǎn),采用通俗易懂的語言,講解手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、安全性、可靠性及療效等,同時(shí)告知術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)的重要性,介紹ICU的環(huán)境,呼吸機(jī)使用時(shí)的注意事項(xiàng),提供術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí),給患者以心理支持及心理疏導(dǎo),消除疑慮,使其主動(dòng)配合治療。

健康宣教:術(shù)前使用圖片、語言、多媒體等方法指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽排痰,解釋有效咳痰的重要性,告之吹氣球的目的、方法以預(yù)防術(shù)后肺炎及肺不張。練習(xí)床上大小便。講解手術(shù)過程、方式及注意事項(xiàng),參觀ICU的環(huán)境,講解使用呼吸機(jī)輔助和術(shù)后活動(dòng)的必要性,指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉的方法等。

3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者返回ICU后,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向手術(shù)者、麻醉師、體外循環(huán)師及手術(shù)室護(hù)士了解手術(shù)方法、機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)及心肌血運(yùn)阻斷時(shí)間,術(shù)中有無特殊情況及注意事項(xiàng)。

嚴(yán)密觀察病情:由于術(shù)中體外循環(huán)對(duì)肺和心臟的再灌注損傷,術(shù)后監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)尤為重要。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密的觀察心律和心率,詳細(xì)作好記錄[10-12]。嚴(yán)格有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè),記錄每小時(shí)出入量及尿量,保持尿量在1～2 m L/(kg·h)。使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)用微量泵控制輸入,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸入速度,應(yīng)特別注意避免血壓波動(dòng)過大而影響患者的恢復(fù)。對(duì)周圍循環(huán)功能的觀察包括皮膚顏色、溫度、濕度、有無紫紺以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

呼吸道的管理:術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?加強(qiáng)氣道濕化(32～37℃),把握好吸痰時(shí)機(jī),每30 min聽呼吸音1次,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除氣道內(nèi)痰液[13]。由于創(chuàng)傷小,使用呼吸機(jī)時(shí)間較一般患者短,術(shù)后患者意識(shí)清楚,肌力良好,指脈氧飽和度≥95%,2～4 h后可拔除氣管內(nèi)插管;因術(shù)中單肺通氣,可導(dǎo)致肺泡表面損傷,呼吸道滲出液增多,易造成肺部感染、肺水腫、肺不張等,故術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道的管理,指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸,輔以超聲霧化吸入,每2 h翻身拍背1次,鼓勵(lì)患者在深呼吸同時(shí)進(jìn)行間歇性吸氣咳嗽,促進(jìn)痰液咳出;咳嗽時(shí)雙手按住切口,以免引起傷口疼痛。動(dòng)員患者吹氣球,促進(jìn)肺擴(kuò)張。合理應(yīng)用抗生素,嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度,防止肺部感染及肺水腫的發(fā)生。

引流管的護(hù)理:觀察傷口有無滲血,觀察引流液的量、顏色和有無氣體逸出,保持引流通暢,清醒后予半臥位以利引流。若單位時(shí)間內(nèi)引流量突然增多,連續(xù)3 h多于4 m L/kg時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,考慮2次開胸。本組無2次開胸手術(shù)。

穿刺點(diǎn)護(hù)理:術(shù)中體外循環(huán)在右側(cè)股動(dòng)靜脈插管,術(shù)后嚴(yán)密觀察局部有無血腫、滲血,血運(yùn)情況,右下肢制動(dòng)6～8 h。如有水腫提示靜脈回流不暢,如右下肢皮溫較對(duì)側(cè)低,膚色蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,提示動(dòng)脈供血不足,立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后12 h指導(dǎo)或協(xié)助患者行下肢伸屈運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)下肢靜脈回流。

舒適護(hù)理:術(shù)后造成不舒適的原因主要是疼痛、管道刺激、肢體活動(dòng)受限等。患者清醒后給予心理安撫,告知患者“手術(shù)成功,現(xiàn)已入ICU,有醫(yī)生、護(hù)士在身邊,請(qǐng)放心”,講述管道的作用,關(guān)心體貼患者,減輕心理緊張。取半坐臥位,使肌肉放松,患者感覺省力、舒適,有利于改善呼吸。各種管道放于合適位置,病情穩(wěn)定后盡早拔除,避免牽拉引起的疼痛。本組術(shù)后第1天或第2天拔除胸腔引流管、尿管、動(dòng)脈測(cè)壓管。由于傷口小,未損傷肋間神經(jīng),患者疼痛輕,時(shí)間短。本組患者術(shù)后疼痛時(shí)間1～2 d,輕度疼痛,采用皮下鎮(zhèn)痛泵,患者舒適度良好。

營(yíng)養(yǎng)支持:外科住院患者感染并發(fā)癥的25%和病死率的5%與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。術(shù)后鼓勵(lì)進(jìn)食,術(shù)后第1天予半流質(zhì),第2天可予普食。胃納差者予靜脈營(yíng)養(yǎng),注意水電解質(zhì)平衡。

早期活動(dòng):術(shù)后1～2 d拔除引流管后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),以增進(jìn)食欲,防止并發(fā)癥,促進(jìn)心肺功能的恢復(fù),指導(dǎo)患者功能鍛煉,做右上肢上舉活動(dòng)。

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