周敏,閻素文,馬金輝,白雪,齊倩,肖育紅

(中國人民解放軍第 202醫(yī)院全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)研究所,遼寧 沈陽 110003)

促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,導致了多胎妊娠發(fā)生率的增加,對胎兒生長和孕婦孕期安全構(gòu)成威脅。為了避免多胎妊娠,提高妊娠分娩成功率,在妊娠早期選擇性進行減胎,既可達到生育目的,又可消除多胎妊娠導致的不良后果。首例胚胎減滅術(shù)是 1978年瑞典報道的,為一位雙胎妊娠其中一胎患 Honters'綜合癥的孕婦進行經(jīng)腹選擇性胚胎減滅術(shù)并獲成功[1]。目前多胎妊娠胚胎減滅術(shù)成為重要補救方法。

我院優(yōu)生優(yōu)育中心對 27例多胎妊娠孕婦于孕早期實施經(jīng)陰道超聲引導下多胎妊娠胚胎減滅術(shù),效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年 2月至 2009年 7月多胎妊娠孕婦于孕早期實施胚胎減滅術(shù)者 27例,年齡 25～36歲,平均 31歲;其中 6胎妊娠 1例,5胎妊娠1例,4胎妊娠 3例,3胎妊娠 21例,雙胎妊娠 1例。27例均為行促排卵治療后妊娠,其中體外受精胚胎移植 (IVF-ET)妊娠 19例 (新鮮胚胎移植妊娠 18例,冷凍胚胎移植妊娠 1例),卵泡漿內(nèi)單精子注射 (ICSI-ET)妊娠 2例,夫精人工授精(AIH)妊娠 2例,指導性生活妊娠 4例。

1.2 方法

1.2.1 選擇妊娠減胎時間 妊娠 7～8周。

1.2.2 使用器械 采用日本 ALOKESSD 2000 B型超聲儀及美國 COOK公司 16-18G雙腔穿刺針。

1.2.3 減胎目標選擇 ①選擇有利于操作妊娠囊;②選擇胚體最小妊娠囊。

1.2.4 實施操作 術(shù)前排空膀胱,取截石位,生理鹽水沖凈陰道殘液,陰道 B超探頭套入無菌乳膠套,安置穿刺架,常規(guī)掃描盆腔,記錄子宮位置及各妊娠囊相互關(guān)系。在陰道 B超穿刺線定位下,由陰道穹窿部緩慢進針,將針尖始終對準胚體的心臟搏動位置,刺入胚體的胎心搏動點,轉(zhuǎn)動針尖可見胚體聯(lián)動,證實刺入胚體,將負壓增加至 40Kpa,短時間可加至 70～80Kpa,見胎心或胚體消失。減第 2個胚胎時,則將針尖退出該胎囊 (不退出宮壁),將欲減胚胎心搏處調(diào)至穿刺線上,同法進行穿刺,以此類推逐個減胎至術(shù)畢。再次 B超確認被減胚胎胎心停止搏動,需要保留的胎囊完整,見胎心搏動,宮腔內(nèi)及陰道有無出血,術(shù)后應(yīng)觀察 2 h方可離院。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后保胎治療,黃體酮 20～40mg肌肉注射,應(yīng)用抗生素預防感染,保持外陰清潔,禁止性生活,注意腹痛及陰道流血情況。

1.2.6 術(shù)后復查 分別于術(shù)后第 1天、第 3天、術(shù)后 1周 B超檢查,確認減胎成功,定期追蹤隨訪。

2 結(jié)果

本中心實施經(jīng)陰道超聲引導下多胎妊娠胚胎減滅術(shù)共 27例,全部一次完成并獲成功,其中對妊娠 6胎、5胎、4胎、3胎者均行一次性減滅至雙胎或單胎,其中1例 6胎要求保留 1胎,給予一次性減滅 5胎保留 1胎至孕 37周分娩,體重3 300g。

2.1 減胎成功率 對 27例孕婦實施胚胎減滅術(shù)27次,均為一次減胎,成功率 100%。

2.2 妊娠結(jié)局 22例實施剖宮產(chǎn)分娩,1例經(jīng)陰道分娩,均于孕 32+4～39+4周分娩,4例分別于孕第 16+3周、21+2周、24+4周、25+4周自然流產(chǎn)。22例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中有 3例雙胎妊娠孕中期胎兒自然衰亡 1胎存活 1胎,剖宮產(chǎn)分娩為單胎活胎。要求減為 1胎的 3例孕婦中,其中 6胎減 5胎,3胎減 2胎,2胎減 1胎,最后均保留 1胎至剖宮產(chǎn)分娩單胎活胎。22例剖宮產(chǎn)分娩中有 1胎并發(fā)癥胎盤早剝。

2.3 新生兒結(jié)局 23例孕婦中雙胎分娩占 17例,其中雙胎男嬰占 5例,雙胎女嬰占 5例,龍鳳胎占 7例;單胎分娩占 6例,男嬰 2例,女嬰 4例。30名嬰兒中,體重最小者 1 500g,體重最大者3 700g,有一名嬰兒患新生兒肺炎死亡,其余隨訪嬰兒均健康。

3 討論

多胎妊娠直接導致妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率增加。Yokoyama等[2]統(tǒng)計,雙胎、三胎、四胎妊娠囊中至少有 1名胎兒出生缺陷風險為 7.4%、21.6%和 50.0%。

目前,生殖醫(yī)學工作者選擇實施經(jīng)陰道超聲引導下胚胎減滅術(shù)主要有 3種方式：(1)胚胎胸腔注射氯化鉀;(2)直接抽吸胚胎;(3)機械性絞殺胚胎[3]。本研究顯示,早期妊娠減胎可不使用藥物,機械性抽吸胚胎,無論是否抽吸羊水,只要胎心消失,減胎即達到目的?，F(xiàn)代高清晰超聲技術(shù)使多胎妊娠被更早發(fā)現(xiàn)。Massad等[4]報道孕 5～7周行陰道超聲引導下胚囊吸引術(shù)安全、有效。孕 5～7周,此時胚胎為三個胚層的軟組織,通過反復抽吸,可將其全部或大部分吸出,減胎后妊娠囊?guī)缀鯚o改變[5]。行陰道超聲抽吸減胎術(shù)保留 2個孕囊,即使有 1胎自然減滅,還有單胎妊娠存在。我們認為,為確保減胎一次成功,穿刺要準確,操作要得當。選擇性減胎術(shù)的穿刺精確度極高,盡量減少穿刺次數(shù),把握好穿刺的角度和深度。穿刺針沿引導線快速、準確刺入胎心搏動處。術(shù)后加強保胎治療及預防感染的措施?？傊?減胎越早,操作越容易,對孕婦刺激小,殘留壞死組織少,安全性越大。

采用 B超引導下胎囊吸引術(shù),既可達到生育目的,又可消除多胎妊娠導致的不良后果。抽吸法減少了對保留胚胎可能有毒害作用的壞死組織殘留,不注射藥物避免了這些藥物對保留胚胎的毒害,減少流產(chǎn)率,并延長保留胎兒的孕齡,對胚胎無毒性,減少感染。采用該方法減胎后流產(chǎn)率顯著低于其它方法[5]。

總之,多胎妊娠早期實施 B超引導下經(jīng)陰道胚胎減滅術(shù)安全、有效,是一種微創(chuàng)操作技術(shù),可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,提高新生兒的出生質(zhì)量,為多胎妊娠的管理提供了一個新方法。

[1]莊廣倫.現(xiàn)代輔助生殖技術(shù) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.419.

[2]Yokoyama Y,Shim izu T,Hayakawa K.Incidence of handicaps in multiple births and associated factors[J].Acta Genet Med Gemellol(Roma),1995,44：81-91.

[3]黃荷風.現(xiàn)代輔助生育技術(shù) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003.282-289.

[4]Massad ZC,Gill I,Fakih MH,et al.Very early transvaginal embryo aspiration：a safe and effective method formulitfetal pregnancy reduction[J].Fertil Steril,2005,84：S353.

[5]陳子江.人類生殖與輔助生殖 [M].北京：科學出版社,2005.717-723.