李淑萍

新生血管性青光眼一般由缺氧性視網(wǎng)膜疾病,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等引起,是一組最終以虹膜和房角新生血管為特征表現(xiàn)的青光眼[1]。由于眼壓高常伴隨角膜水腫或合并晶狀體、玻璃體等屈光間質(zhì)混濁,常無(wú)法對(duì)導(dǎo)致新生血管的原發(fā)病變進(jìn)行處理,如全視網(wǎng)膜光凝。因虹膜和房角的新生血管無(wú)法消退,對(duì)一般抗青光眼藥物不敏感,藥物多無(wú)法控制眼壓,而常規(guī)抗青光眼手術(shù)易導(dǎo)致眼內(nèi)出血及眼壓再次升高,術(shù)后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重,濾過(guò)泡很快疤痕化,手術(shù)成功率低,因此新生血管性青光眼一直是治療的難題。自2009年3 月以來(lái)我們對(duì)11例(11眼)新生血管性青光眼患者在玻璃體腔注射Avastin,使新生血管消退后再行復(fù)合式小梁切除術(shù),收到了良好的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年3月～2010年4月,我們收治了尚存部分視功能的新生血管性青光眼患者11例(11眼),男6例(6眼),女5例(5眼);糖尿病視網(wǎng)膜病變5例,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞3例(3眼),視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞2例(2眼),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例(1眼);患者年齡23 ～69歲,平均48歲,術(shù)前視力光感～0.2,眼壓30.0 ～55.5 mmHg,平均42.0 mmHg。

1.2 治療方法玻璃體腔注射Avastin:常規(guī)消毒鋪巾后1%愛爾卡因表面麻醉,開瞼器開瞼,上方角膜緣后3.5 mm睫狀體平坦部進(jìn)針, 將 Avastin 1.25 mg/0.1 m L緩慢注入玻璃體腔內(nèi),再行前房穿刺放出適量房水,術(shù)畢涂抗生素眼膏, 單眼包扎, 術(shù)后0.3%氧氟沙星眼藥水點(diǎn)眼3 ～4 d。復(fù)合式小梁切除術(shù):注藥后1周,虹膜新生血管全部消退后行復(fù)合式小梁切除術(shù),做球周聯(lián)合上方局部結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣和3 mm×4 mm板層鞏膜瓣,鞏膜瓣前方達(dá)透明角膜1 mm,將浸有0.4 mg/m L絲裂霉素的棉片置于鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下約3 min,以100 mL平衡鹽溶液反復(fù)沖洗,切除1 mm×3 mm小梁組織和相應(yīng)切口處的周邊虹膜組織。鞏膜瓣后角各固定縫合1針,在鞏膜瓣兩側(cè)切緣處做可拆除縫線縫合,間斷縫合筋膜瓣,連續(xù)縫合結(jié)膜瓣切口,術(shù)畢結(jié)膜下注射林可霉素50 mg,地塞米松2.5 mg,術(shù)后給予激素、抗生素及非甾體類藥物點(diǎn)眼。

2 結(jié)果

2.1 注射Avastin后新生血管的變化注藥后第1天房角及虹膜表面的新生血管可見不同程度消退。注藥后2 ～3 d后11例(11眼)中10例(10眼)新生血管消退, 1例(1眼)虹膜新生血管明顯萎縮、變細(xì),但未完全消退, 4周后再次玻璃體腔內(nèi)注射, 2 d后新生血管完全消退。

2.2 注射Avastin后眼壓的變化注藥前11例(11眼)眼壓 35 ～52.5 mmHg, 平 均(40.12 ±5.15)mmHg,注藥后1周眼壓33 ～50 mmHg,平均(38.51±5.11)mmHg,注藥前后眼壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 復(fù)合式小梁切除術(shù)后眼部情況變化①?gòu)?fù)合式小梁切除術(shù)后6個(gè)月, 11 例(11眼)中9 例(9 只眼)眼壓≤21 mmHg, 1例(1只眼)加用1 種抗青光眼藥物后眼壓≤21 mmHg, 1例(1只眼)因反復(fù)出現(xiàn)虹膜新生血管,先后3次行Avastin注射,復(fù)合式小梁切除術(shù)后眼壓復(fù)升,再行全視網(wǎng)膜冷凝聯(lián)合原鞏膜瓣下瘢痕切除術(shù),術(shù)后眼壓控制在21 mmHg以下。 ②視力的變化:玻璃體腔注射Avastin后視力無(wú)明顯變化。復(fù)合式小梁切除術(shù)后6個(gè)月, 5 例(5 只眼)視力較術(shù)前提高,其中2例(2只眼)視力提高顯著達(dá)0.4;5例(5只眼)視力無(wú)變化;1例(1只眼)視力較術(shù)前下降。 ③復(fù)合式小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡情況:術(shù)后末次隨診(6 ～12個(gè)月),濾過(guò)泡呈彌散型和囊狀缺血型9例(9只眼),呈包裹型2例(2只眼)。按Yamamoto等[2]的濾泡分類標(biāo)準(zhǔn)分型,前兩者為功能性濾過(guò)泡,后者為非功能性濾過(guò)泡,功能性濾過(guò)泡占81.82 %。④復(fù)合式小梁切除術(shù)后虹膜新生血管情況:11例(11眼)中, 10眼眼壓控制后虹膜新生血管未再出現(xiàn), 1例(1只眼)于聯(lián)合治療后3個(gè)月,新生血管再次出現(xiàn),給予重復(fù)注射Avastin新生血管消失, 3個(gè)月后又再次出現(xiàn), 原因可能是中央動(dòng)脈阻塞,視網(wǎng)膜缺血較重之故。⑤復(fù)合式小梁切除術(shù)后11例(11只眼)術(shù)中術(shù)后均無(wú)明顯出血及滲出等。

3 討論

新生血管性青光眼多繼發(fā)于眼缺血性疾病如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞等,也可繼發(fā)于眼部炎癥性疾病之后。由于視網(wǎng)膜缺氧而產(chǎn)生新生血管生長(zhǎng)因子,引起虹膜表面和小梁網(wǎng)的纖維血管膜增殖,血管膜收縮造成房角周邊前黏連,導(dǎo)致頑固性的眼壓升高,臨床表現(xiàn)為視力下降、高眼壓和眼球劇烈疼痛,屬于難治性青光眼范疇[3],致盲率高達(dá)92.4%[4],臨床治療相當(dāng)棘手,藥物和手術(shù)效果均不甚理想。

目前對(duì)新生血管性青光眼的治療方法包括復(fù)合式小梁切除(聯(lián)合抗代謝藥)術(shù)、房水引流物植入術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝、睫狀體冷凝術(shù)、全視網(wǎng)膜冷凝術(shù)等。常規(guī)的濾過(guò)性手術(shù)成功率僅為11%～52%[5],主要是由于新生血管性青光眼術(shù)后瘢痕形成機(jī)會(huì)大,纖維血管膜增生覆蓋過(guò)濾區(qū),導(dǎo)致濾過(guò)道阻塞,還可因大量新生血管存在,常引起前房積血,堵塞外引流通道,功能性濾過(guò)泡難以形成導(dǎo)致手術(shù)失敗。房水引流物植入術(shù)中容易出血,術(shù)后易發(fā)生淺前房,嚴(yán)重者還可發(fā)生大泡性角膜病變,脈絡(luò)膜上腔出血[6],且植入物費(fèi)用高,一般病人難以承受。全視網(wǎng)膜光凝雖可防止新生血管形成,預(yù)防新生血管性青光眼發(fā)生,但對(duì)屈光間質(zhì)混濁或瞳孔黏連眼底不可見患者,無(wú)法施行。睫狀體冷凝術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái),一直作為治療新生血管性青光眼的常用方法。但是該手術(shù)對(duì)眼球的破壞性大,一旦冷凍過(guò)度, 可能造成眼球萎縮。因此治療新生血管性青光眼,有效方法還應(yīng)針對(duì)引起青光眼的原因進(jìn)行治療,使虹膜表面新生血管消退。

Avastin生物制劑是第二代人源化的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelalgrowth factor, VEGF)重組鼠單克隆抗體片段,對(duì)人VEGF的所有亞型都具有特異性和親和力。研究發(fā)現(xiàn)VEGF主要與新生血管的形成和血管通透性的增加有關(guān),而Avastin是一種特效的VEGF抑制劑,可與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子所有異構(gòu)體結(jié)合,抑制新生血管生成。Vatavuk等應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射Avastin 1.25 mg/0.05 m L治療6例新生血管性青光眼,所有患眼虹膜和房角處的新生血管在48 h內(nèi)逐漸消退,未發(fā)現(xiàn)Avastin對(duì)眼局部的副作用,認(rèn)為玻璃體腔內(nèi)注射Avastin是有效而安全治療新生血管的方法[7]。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)Avastin對(duì)虹膜新生血管具有明顯的抑制作用,但有研究報(bào)道Avastin對(duì)新生血管的抑制作用短期效果明顯,維持時(shí)間短[8],部分患者易復(fù)發(fā)需多次治療。本組病例中,僅1 例(1 只眼)進(jìn)行了3次注射,其余均接受1次注射。在新生血管性青光眼中應(yīng)用Avastin目的是使虹膜表面及房角新生血管消退,為青光眼手術(shù)提供有利的條件。結(jié)果證明,所有采取手術(shù)治療的患者,手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)明顯出血,術(shù)后也無(wú)明顯出血及滲出,除1例(1只眼)需局部加用1 種降眼壓藥物治療,另1 例(1眼)因視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞引起嚴(yán)重的眼部缺血,前后反復(fù)3次注射了Avasitin外,其余眼在聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)后,眼壓均恢復(fù)到正常。

本組 11 例中, 10 例患者在玻璃體腔內(nèi)注射Avastin后虹膜新生血管消退,但眼壓無(wú)明顯下降,說(shuō)明虹膜新生血管的消退,并不能控制眼壓,因?yàn)楸M管虹膜新生血管消退,但新生血管性纖維膜收縮引起的房角黏連仍然存在,房水排出依舊受阻。必須聯(lián)合抗青光眼手術(shù)才能控制眼壓。

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