彭靜華,張鴻日,黃麗娜,金 飛,魏晉青

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥,目前多采用全身靜脈應(yīng)用抗生素及鞘內(nèi)注射抗生素治療,效果并不理想。我科采用腦室內(nèi)注射抗生素治療術(shù)后顱內(nèi)感染42例,取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共42例,男23例,女19例,年齡5 ～84歲,平均56.6 歲。病因:顱腦外傷術(shù)后15例,常規(guī)開顱術(shù)后5 例,腦室或血腫外引流術(shù)后23例,分流術(shù)后2例。所有病例均不同程度意識障礙。其他臨床表現(xiàn)有:癲癇發(fā)作 3 例,局部傷口外漏4例,煩躁9例。實(shí)驗(yàn)室檢查:腦脊液白細(xì)胞數(shù)均不同程度升高, 33例腦脊液外觀不同程度渾濁, 35 例腦脊液蛋白升高, 30例腦脊液糖及氯化物下降, 2例腦脊液糖升高(可能與取樣時(shí)靜脈輸糖有關(guān))。 13 例培養(yǎng)出細(xì)菌,最常見的細(xì)菌有:金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌等。

1.2 方法一旦確診為顱內(nèi)感染即行腦室內(nèi)注射抗生素,同時(shí)全身靜脈應(yīng)用抗生素。原無腦室外引流者行微創(chuàng)側(cè)腦室外引流術(shù)。注射液根據(jù)臨床或培養(yǎng)結(jié)果選用萬古霉素20 mg、丁胺卡那霉素10 mg、硫酸慶大霉素16萬U等加3 ～10 mL生理鹽水,緩慢注射至腦室內(nèi)保留30 min后持續(xù)引流,每天1 ～2次。對于重癥感染可兩種抗生素聯(lián)合腦室內(nèi)注射。

2 結(jié)果

本組37例治愈, 5 例死亡;平均住院天數(shù)38.4 d;3例微創(chuàng)術(shù)誘發(fā)腦出血(1 例因腦出血死亡), 12例出現(xiàn)腦積水行腦室—腹腔分流術(shù)。

3 討論

顱內(nèi)感染的治療通常以藥物靜脈注射,但藥物不易通過血腦屏障,所以病死率高。腦室內(nèi)給藥可以不受血腦屏障的影響,藥物直接作用于病變腦膜,并可以通過腦脊液循環(huán)而遍布全腦脊液系統(tǒng)達(dá)到治療作用[1]。而且其藥物不容易代謝,作用時(shí)間較長。還可以通過腦脊液外引流進(jìn)行腦脊液置換,觀察腦脊液的變化,觀察腦室壓力,取腦脊液檢查方便等優(yōu)點(diǎn)。腦室內(nèi)注射藥物的種類和藥物的劑量目前尚無明確的指南,藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響及機(jī)制也不明確,有報(bào)道部分出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。本研究使用萬古霉素、丁胺卡那霉素及慶大霉素未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

我們采用的是YL-1型微創(chuàng)穿刺引流針,其優(yōu)點(diǎn)是:①穩(wěn)定性好,密閉好,不易感染;②其直徑為3 mm硬通道,既是引流管,又是引流通道,不易堵管。本組中5例出現(xiàn)不通暢, 3例通過鹽水沖洗后通暢。③操作簡單,創(chuàng)傷小,費(fèi)用低,特別適合基層醫(yī)院[3]。缺點(diǎn)是盲穿容易出血及穿刺失敗。我們一般選擇中線旁開2.5 cm,鼻根上方11 ～12 cm為穿刺點(diǎn),對準(zhǔn)內(nèi)眥及外耳孔連線方向進(jìn)針。本組中僅1例未出腦脊液,出血2例經(jīng)過引流均吸收。

一般體溫正常1周,腦脊液變清亮,連續(xù)3次腦脊液常規(guī)生化及細(xì)菌培養(yǎng)正?？煽紤]拔管,拔管前應(yīng)夾閉24 h,患者無不良反應(yīng)方可拔除。如不能拔除可考慮分流手術(shù)。本組拔管時(shí)間為5 ～24 d,平均12 d。我們發(fā)現(xiàn)腦室外引流放置超過2周易并發(fā)顱內(nèi)感染,因此主張2周內(nèi)拔除。本組有6 例在拔除引流管后再從另側(cè)行側(cè)腦室外引流術(shù)。

不良反應(yīng)的觀察:①頭疼:本組有18 例出現(xiàn)不同程度頭疼(5例在注射藥物后立即出現(xiàn)),放開引流管后均緩解。考慮和藥物的劑量及注射速度有關(guān)。經(jīng)減少藥物濃度和劑量、縮短關(guān)閉引流管的時(shí)間后頭疼緩解。 ②癲癇:本組2例出現(xiàn)注射藥物后癲癇發(fā)作,其中1例為大發(fā)作。應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧并立即給予安定靜脈注射和苯巴比妥肌肉注射控制癲癇,可短期應(yīng)用激素,同時(shí)停止腦室內(nèi)注射抗生素或更換抗生素,并保持腦室外引流持續(xù)開放,經(jīng)處理后患者未再發(fā)生癲癇發(fā)作。 ③腦積水:在夾閉或拔除腦室外引流管后,如患者出現(xiàn)意識障礙加重、頻繁嘔吐、血壓持續(xù)升高等癥狀時(shí),應(yīng)警惕腦積水的發(fā)生,應(yīng)抬高上身、防止誤吸并及時(shí)復(fù)查頭顱 CT。本組有13例拔除腦室外引流管后出現(xiàn)腦積水,行側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)后治愈。

[1] 喬建勇,張海軍,武煥穎.顱內(nèi)感染治療19例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 6(11):650.

[2] 劉安民,李方成,鐘志光,等.腦室沖洗引流術(shù)治療開顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 18(2):109-110.

[3] 羅思權(quán),余大超, 孫向華.應(yīng)用YL-1型顱腦穿刺針微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫46 例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 42(12):1306-1307.