吳錫林,樓炳恒

(1.浙江衢州市第三醫(yī)院內(nèi)科,324000;2.浙江衢州市人民醫(yī)院 ICU)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)聯(lián)合漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左心功能、心排量,可早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)搶救心血管危重癥患者,尤其是泵衰竭患者,有針對(duì)性地使用血管活性藥物和正性肌力藥物,避免用藥的盲目性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年 4月至2009年3月衢州市第三醫(yī)院內(nèi)科共行 IABP治療患者 16例,男 11例,女 5例;年齡 25～60歲,中位年齡 51歲;其中 10例為大面積心肌梗死引起的心源性休克,3例病毒性心肌炎,3例心臟術(shù)后低心排,在使用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后,放置 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,通過監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)容量控制。

1.2 IABP放置方法 在局部麻醉下行左或右股動(dòng)脈穿刺,放入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲擴(kuò)開皮膚,放入可撕導(dǎo)管鞘,退出導(dǎo)絲,再放置主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管,床邊胸片明確導(dǎo)管位置后固定并開始工作。

1.3 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管放置方法 在局部麻醉下行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺,插入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈備用。

1.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后 2 h(IABP后)、6 h時(shí)(漂浮導(dǎo)管使用后)及撤離 IABP時(shí),記錄血管活性藥物使用情況(以術(shù)前為“1”標(biāo)準(zhǔn))、測(cè)定主動(dòng)脈舒張壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、心指數(shù)、血乳酸、心房腦鈉肽。

表1 IABP術(shù)后早期各測(cè)定指標(biāo)的變化(±s)

表1 IABP術(shù)后早期各測(cè)定指標(biāo)的變化(±s)

注:與術(shù)前比較,a P＜0.05;與術(shù)后 2 h比較,b P＜0.05

測(cè)定時(shí)間 例數(shù) 血管活性藥物用量主動(dòng)脈舒張壓(mmHg)心指數(shù)[L? m in-1? (m2)-1]ScvO2(%)血乳酸(nmol/L)心房腦鈉肽(pg/nl)術(shù)前 16 1.00±0.18 53.00±2.53 1.85±0.10 47.00±2.83 4.90±0.32 2455±280術(shù)后 2 h 16 0.83±0.15 65.50±1.87a 2.08±0.15a 55.00±2.61a 4.15±0.29a 2110±156a術(shù)后 6 h 16 0.60±0.14a 76.00±3.03b 2.30±0.20b 60.50±1.87b 3.65±0.35b 1775±201b F值 7.365 118.731 12.564 41.269 28.162 12.833

1.5 撤離 IABP指征 ①多巴胺多酚 ＜5mg?kg-1?min-1;②心指數(shù) ＞2.51?min-1?(m2)-1;③平均動(dòng)脈壓 ＞90mmHg;④尿量 ＞4m l?kg-1? h-1;⑤手足暖,末稍循環(huán)好;⑥減慢反搏頻率時(shí),上述指標(biāo)穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,各測(cè)定指標(biāo)采用±s表示,同一指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用 LSD法。

2 結(jié)果

16例患者中,其中 2例大面積心肌梗死引起嚴(yán)重心源性休克死亡。1例心肌梗死合并肺部感染使用 IABP聯(lián)合漂浮導(dǎo)管后病情曾一度好轉(zhuǎn),后出現(xiàn)膿毒血癥于 5 d后死亡。其余 13例患者分別于IABP 4～11 d后撤離,后均愈出院。

2.1 IABP術(shù)后早期療效評(píng)價(jià) 見表 1。術(shù)后 2 h,患者的主動(dòng)脈舒張壓、心指數(shù)、ScvO2較術(shù)前顯著提高(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽較術(shù)前降低(P＜0.05);術(shù)后 6 h,患者的主動(dòng)脈舒張壓、心指數(shù)、ScvO2又較術(shù)后 2 h提高(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽又較術(shù)后 2 h降低(P＜0.05);血管活性藥物用量術(shù)后 2 h和術(shù)前比較無顯著差異(P＞0.05),而術(shù)后 6 h的用量則較術(shù)后 2 h顯著減少(P＜0.05)。

2.2 撤離 IABP時(shí)療效評(píng)價(jià) 見表 2。撤離 IABP時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心指數(shù)顯著高于術(shù)前(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽的水平又顯著低于術(shù)前(P＜0.01)。

3 討論

本組 16例顯示,運(yùn)用 IABP后,隨著患者冠脈血液循環(huán)改善,心肌收縮力增強(qiáng),需要血管活性藥物減少,組織得到更有效灌注,同時(shí),肺淤血減輕,肺毛細(xì)血管滲出減少,彌散功能好轉(zhuǎn),肺氧合功能改善;聯(lián)合使用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè) PAWP,得到左心前負(fù)荷確切的數(shù)據(jù),指導(dǎo)臨床補(bǔ)液,避免輸液盲動(dòng)性。從本組16例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,以漂浮導(dǎo)管測(cè)定的 PAWP在15～18mmHg為目標(biāo),通過補(bǔ)液或利尿來對(duì)液體進(jìn)行控制,及必要時(shí)選用血管擴(kuò)展劑,6 h后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、心功能及全身器官灌注得到進(jìn)一步改善。但是對(duì)心源性休克患者,單純 IABP支持對(duì)于糾正患者中持續(xù)存在的血流動(dòng)力學(xué)障礙的作用十分有限。有作者認(rèn)為使用 IABP支持患者的死亡率仍在52%～76%[1]。因此,對(duì)于復(fù)雜、嚴(yán)重心源性休克的患者,還應(yīng)積極考慮左室輔助裝置、呼吸機(jī)、血透等多種機(jī)械性循環(huán)支持治療技術(shù)[2]。IABP和漂浮導(dǎo)管都是有創(chuàng)操作,并發(fā)癥多,同時(shí)治療費(fèi)用大,護(hù)理難度高,放置時(shí)機(jī)把握及撤除 IABP時(shí)機(jī)選擇,都可能影響預(yù)后。本次研究因病例數(shù)有限,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,遠(yuǎn)期效果及總體預(yù)后有待進(jìn)一步探索。

表2 撤離IABP時(shí)各測(cè)定指標(biāo)和術(shù)前比較(±s)

表2 撤離IABP時(shí)各測(cè)定指標(biāo)和術(shù)前比較(±s)

注 :與術(shù)前比較 ,a P＜0.05,b P＜0.01

測(cè)定時(shí)間 例數(shù)平均動(dòng)脈壓(mmHg)心指數(shù) [L?min-1?(m2)-1]血乳酸(nmol/L)心房腦鈉肽(pg/n l)術(shù)前 15 62.40±3.85 1.84±0.11 4.84±0.32 2410±288撤離 IABP時(shí) 15 93.60±4.78a 2.60±0.16b 0.95±0.18b 338±33b F值 11.056 67.163 836.028 323.672

[1] Sanborn TA,Sleeper LA,Bates ER,et al.Impactof thrombolysis intra-aortic balloon pump counterpu lsation,and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock?[J].J Am CoIl Cardiol,2000,36(3 Suppl A):1123-1129.

[2] Achour H,Boccalandro F,Felli P,et al.Mechanica l left ventricular unloading prior to reperfusion reduce infarct size in a canine infarction model[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,64(2):182-192.