殷少軍,呂中偉,董福輪,傅佩芳,顏正茂,張國(guó)良

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院,a老年科,b核醫(yī)學(xué)科,c呼吸內(nèi)科,上海 200072)

慢性肺心病的發(fā)病中除缺氧所致肺循環(huán)阻力增加外,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是其重要機(jī)制之一,涉及多種血管活性物質(zhì)包括腦鈉素(BNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)以及血管緊張素 II(AngⅡ)等血管舒縮因子對(duì)肺循環(huán)的調(diào)節(jié)起重要作用[1-3]。雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療慢性肺心病失代償期已經(jīng)獲得肯定療效[4-6],但 BiPAP對(duì)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響研究較少。為探討 BiPAP在治療老年慢性肺心病失代償期過(guò)程中對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響,進(jìn)一步了解 BiPAP治療老年肺心病失代償期的可能機(jī)制,我們動(dòng)態(tài)觀察了老年慢性肺心病失代償期患者BiPAP治療前后血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2007年 1月至 2009年 12月符合條件的在本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的老年慢性肺心病失代償期患者共 60例,男 39例,女 21例,年齡65～89(68.3±10.6)歲。其中慢性阻塞性肺病致慢性肺心病失代償期 52例;支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)慢性肺心病失代償期 8例。所有患者均符合全國(guó)肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)肝、腎、內(nèi)分泌以及其他臟器功能衰竭的證據(jù),無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害,無(wú)嚴(yán)重肺部感染。將上述患者隨機(jī)分為 BiPAP治療組(研究組)及常規(guī)內(nèi)科治療組(對(duì)照組)各 30例,兩組年齡、性別、一般情況、基礎(chǔ)疾病類型、慢性肺心病失代償期嚴(yán)重程度相仿,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組均未應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。同時(shí)從我院體檢中心選取老年健康體檢者 30例作為健康對(duì)照組,其中男性 22例,女性 8例,年齡 60～ 72歲,平均(63.7±9.8)歲 。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)內(nèi)科治療:常規(guī)治療組為平喘、止咳、祛痰、降肺動(dòng)脈壓、強(qiáng)心、利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及抗感染等藥物以及鼻導(dǎo)管氧療。BiPAP治療:常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用 BiPAP。即應(yīng)用口鼻面罩(復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所研制,型號(hào) ZA-MZA)。采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)(BiPAP Synchrony型呼吸機(jī)),模式 S/T,備用呼吸頻率 15次/min,吸入氧濃度(FiO2)30%～40%,吸氣壓力 (IPAP)由 8 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)由 4 cmH2O開(kāi)始逐漸增加,根據(jù)臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑O(jiān)測(cè)值調(diào)整。常用 IPAP 10 cmH2O,EPAP 5 cmH2O,每隔 5 m in增加2～4 cmH2O的壓力,直至 SaO2＞90%。當(dāng)患者的SaO2＞95%,呼吸平穩(wěn),呼吸頻率 16～18次 /min,心率 ＜90次/min時(shí),可以考慮開(kāi)始降低通氣壓力。IPAP和 EPAP分別降到 6～8 cmH2O和2～4 cmH2O時(shí)可停機(jī)觀察。觀察指標(biāo):所有患者治療前后均由心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、手指 SaO2;電子肺功能監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)PDS公司產(chǎn) PIKO-1型)床邊測(cè)定一秒用力肺活量(FEV1)并行血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖床邊檢測(cè)(德國(guó)西門子公司 Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率 3.5MHz):采用連續(xù)多普勒測(cè)量根據(jù)收縮期右房室瓣反流壓力階差(TRPG)估測(cè)肺動(dòng)脈壓,即肺動(dòng)脈壓(PAP)=TRPG+10mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究觀察時(shí)間為 72 h。

1.2.2 血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ的檢測(cè) 所有患者在治療前與治療后 72 h采集靜脈血 2ml,加入已含有 10%EDTA 20μl和抑肽酶 20 ul的塑料試管中混勻,室溫靜置 0.5～1 h后,4℃ 2 000 r/min離心5m in,分離血漿置于 -70℃下貯存待測(cè)定。測(cè)定方法采用放射免疫分析法[2]。BNP測(cè)定及試劑盒購(gòu)自美國(guó)博適公司(Biosite),正常值 0～100 pg/ml;ET-1和 AngⅡ測(cè)定采用科大創(chuàng)新股份有限公司GC-1200r放射免疫計(jì)數(shù)器,ET-1試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所,ET-1正常值 38～68 pg/ml,AngⅡ試劑盒購(gòu)自原子高科股份有限公司,AngⅡ正常值 28.0～52.0 pg/m l。血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ的檢測(cè)均嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。并同步采動(dòng)脈血做血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用 t檢驗(yàn)。各指標(biāo)間相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能 全部 BiPAP治療組患者,都能耐受 BiPAP治療。兩組患者治療后 1～2 h紫紺好轉(zhuǎn),心悸、氣促等癥狀均有明顯改善,HR和 RR明顯減慢,SaO2顯著提高;繼續(xù)治療 72 h后,FEV1明顯改善,MAP和 PAP明顯下降,PaO2明顯升高,好轉(zhuǎn)程度 BiPAP治療組明顯好于常規(guī)內(nèi)科治療組,見(jiàn)表 1。

2.2 老年慢性肺心病失代償期患者經(jīng) BiPAP治療前和治療后血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平的變化

2.2.1 老年慢性肺心病失代償期患者血漿BNP、ET-1和 AngⅡ水平與健康對(duì)照組比較 結(jié)果顯示,老年慢性肺心病失代償期患者血漿 BNP、ET-1和AngⅡ水平明顯高于健康對(duì)照組(P＜0.01),見(jiàn)表 2。

表1 兩組治療前后心肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組治療前后心肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較(±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05;與 BiPAP組治療后比較,b P＜0.05

組別 例數(shù) HR(次/min)治療前 治療后RR(次/m in)治療前 治療后SaO2(%)治療前 治療后常規(guī)治療對(duì)照組 30 109.6±15.2 91.2±9.1a 35.6±5.5 28.5±5.3ab 82.4±7.1 92.2±1.6ab BiPAP治療組 30 112.3±15.2 88.2±7.4a 36.7±5.8 22.8±4.6a 81.3±6.9 96.5±1.8a組別 MAP(mmHg)治療前 治療后PAP(mmHg)治療前 治療后FEV1(%)治療前 治療后PaO2(mmHg)治療前 治療后常規(guī)治療對(duì)照組 92.8±14.3 93.3±10.8a 57.1±8.9 40.3±7.7ab 49.3±16.4 59.7±15.2ab 59.1±11.7 67.2±13.6ab BiPAP治療組 93.4±14.7 90.3±10.1a 58.2±9.6 38.4±6.8a 47.9±15.3 64.3±16.8a 57.6±11.2 74.9±15.2a

表2 老年慢性肺心病失代償期患者血漿 BNP、ET-1和AngⅡ水平與健康對(duì)照組比較(±s,pg/ml)

表2 老年慢性肺心病失代償期患者血漿 BNP、ET-1和AngⅡ水平與健康對(duì)照組比較(±s,pg/ml)

注:與健康對(duì)照組比較,aP＜0.01

組別 例數(shù) BNP ET-1 AngⅡ健康對(duì)照組 30 78.45±38.83 41.52±18.60 37.9±15.6肺心病失代償期組 60 201.34±141.28a 96.42±34.31a 121.2±38.7a

表3 兩組治療前后血漿BNP、ET-1和 AngⅡ比較(±s,pg/ml)

表3 兩組治療前后血漿BNP、ET-1和 AngⅡ比較(±s,pg/ml)

注:與同組治療前比較,b P＜0.01;與BiPAP治療組比較,a P＞0.05,c P＜0.01

組別 例數(shù)BNP治療前 治療后ET-1治療前 治療后AngⅡ治療前 治療后常規(guī)治療對(duì)照組 30 287.0±74.8a 153.2±43.6bc 94.9±32.6a 66.9±18.4bc 127.4±40.1a 76.8±23.6bc BiPAP治療組 30 293.0±76.6 106.6±21.9b 96.7±34.9 50.7±14.3b 126.6±39.8 61.7±19.4b

2.2.2 老年慢性肺心病失代償期患者經(jīng) BiPAP和常規(guī)治療前和治療后血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平的變化 結(jié)果顯示,兩組在治療前 BNP、ET-1和AngⅡ水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后 72 h,兩組患者血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平隨缺氧的改善而明顯下降(P＜0.01),且 BNP、ET-1和 AngⅡ水平的變化基本與 PaO2升高和 PAP降低一致。但BiPAP組較常規(guī)內(nèi)科治療組下降更明顯(P＜0.01),見(jiàn)表 3。

2.2.3 老年慢性肺心病失代償期患者經(jīng) BiPAP治療后 72 h血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平與 PaO2和PAP直線相關(guān)分析 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示,BNP與 ET-1、AngⅡ的血漿濃度變化呈正相關(guān)(r分別為0.55、0.59,P＜0.01)。 ET-1和 AngⅡ呈正相關(guān)(r=0.62,P＜0.01)。血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平與 PaO2均呈顯著負(fù)相關(guān),即 BNP、ET-1和 AngⅡ水平隨 PaO2升高而下降,提示血漿 BNP、ET-1和AngⅡ水平與失代償期嚴(yán)重程度有關(guān);與 PAP均呈顯著正相關(guān),提示 BNP、ET-1和 AngⅡ與均參與 PAP的發(fā)生與發(fā)展,見(jiàn)表 4。

表4 血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平與 PaO2、PAP相關(guān)分析結(jié)果(±s,pg/m l)

表4 血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平與 PaO2、PAP相關(guān)分析結(jié)果(±s,pg/m l)

參數(shù) PaO2 r值 P值PAP r值 P值BNP -0.79 ＜0.01 0.61 ＜0.01 ET-1 -0.67 ＜0.01 0.68 ＜0.01 AngⅡ -0.62 ＜0.01 0.63 ＜0.01

3 討論

本研究結(jié)果顯示,老年慢性肺心病失代償期患者血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平明顯高于正常水平,在慢性肺心病失代償期的病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)論一致[7-11]。本研究還發(fā)現(xiàn),慢性肺心病失代償期患者血漿 BNP、ET-1和AngⅡ水平與 PaO2均呈顯著負(fù)相關(guān),即 BNP、ET-1和 AngⅡ水平隨 PaO2升高而下降,提示血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平與失代償期缺氧的嚴(yán)重程度有關(guān)。BNP、ET-1和 AngⅡ水平與 PAP均呈顯著正相關(guān),提示 BNP、ET-1和 AngⅡ均參 PAP的發(fā)生與發(fā)展。

BiPAP通過(guò)改善通氣功能與換氣功能,是治療慢性肺心病失代償?shù)闹匾胧┲?已經(jīng)獲得公認(rèn)療效[5]。本研究資料中,BiPAP組較常規(guī)治療組,RR、HR均下降,SaO2及 PaO2上升明顯,與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[12]。另外,本研究顯示 BiPAP組治療 72 h后血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平顯著低于常規(guī)治療組,提示 BiPAP除能有效地糾正缺氧外,對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌也有影響,其降低 BNP的可能機(jī)制為:(1)BiPAP時(shí),胸腔內(nèi)壓力增高,心室跨壁壓減小,心室肌受牽拉減少,使 BNP釋放減少;(2)由于胸腔內(nèi)壓力增高,靜脈回流及回心血量減少,心室前負(fù)荷減少,心室負(fù)荷和心室張力降低[13],抑制 BNP合成及分泌;(3)BiPAP時(shí),改善患者低氧血癥,減少呼吸頻率,進(jìn)一步減少患者胸腔內(nèi)壓力,抑制BNP分泌。BiPAP降低 ET-1的可能機(jī)制主要是通過(guò)增加肺泡通氣,改善肺通氣功能和換氣功能,使低氧血癥得以解除,促進(jìn)血漿 ET-1含量下降。其降低AngⅡ水平的可能機(jī)制為:BiPAP通過(guò)改善心室跨壁壓,使房室腔壓力下降,抑制過(guò)度興奮的神經(jīng)系統(tǒng)和腎素―血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)的作用,從而減少了 AngⅡ合成和釋放的刺激;同時(shí),BiPAP改善患者低氧血癥,增加腎血流量,從而降低了腎素活性和分泌,RAAS活性下降,減少 AngⅡ分泌[10-15]。

因此,對(duì)老年慢性肺心病失代償患者,在使用藥物治療的同時(shí),聯(lián)合應(yīng)用 BiPAP治療具有更好的臨床效果,不僅可以有效地糾正缺氧和降低 PAP,同時(shí)能夠顯著降低血漿 BNP、ET-1和 AngⅡ水平,減少其對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損害。提示 BiPAP的作用機(jī)制可能在一定程度上與神經(jīng)體液因素有關(guān)。

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