陳春輝 馬建榮 陳達 王輝 黎鳳生 胡珊 丁文謙

湘雅萍礦合作醫(yī)院神經外科于2007年至今采用顯微手術治療腦出血共65例，其中自發(fā)性非高血壓性腦出血20例，占30.8%，獲得良好的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女5例;年齡7～65歲，平均年齡36歲。

1.2 臨床表現及影像學檢查 有突發(fā)頭痛，惡心嘔吐表現19例，有不同程度的意識改變16例。既往有慢性頭痛6例，癲癇發(fā)作史3例。瞳孔不等大5例。雙瞳孔散大2例，偏癱1例，突發(fā)性失語1例。所有病例均行CT檢查，均為腦葉出血。合并蛛網膜下腔出血3例。破入腦室2例。術前行DSA檢查5例，提示腦動脈瘤3例。提示腦血管畸形2例。行頭顱MRI、MRA檢查3例。提示血管畸形1例。

1.3 手術方法 5例行擇期手術，其中1例先行腦室外引流，后行DSA提示血管畸形。再擇期手術。1例大于3 cm血管畸形單純性行血腫清除術，術后行DSA再擇期手術。15例行急診手術。顯微鏡下操作。腦溝入路以腦表面引流靜脈為標志。逐層進入血腫腔。耐心細致清除血腫，查找出血原因。小于3 cm血管畸形予以顯微切除。大于3 cm血管畸形予以血腫清除，病情穩(wěn)定行DSA檢查，二期手術切除。動脈瘤性腦葉出血患者行血腫清除同時夾閉動脈瘤。血腫破入腦室同時行腦室外引流。

2 結果

3例為動脈瘤性腦葉出血，其中1例住內科1周后再發(fā)出血，腦疝。DSA提示后交通動脈瘤，而行急診手術夾閉動脈瘤和血腫清除術。術后3 d死亡。1例外院行血腫清除術1周后再出血，轉到我院后行血腫清除+動脈瘤夾閉術，術后未醒。放棄治療在家一周后死亡。1例大腦中動脈瘤術后遺留輕癱。15例血管畸形患者，其中1例外院轉入時雙瞳散大，雖然行血腫及病灶切除，術后腦水腫死亡;1例雙瞳散大在1 h內，術后恢復良好;2例術后短暫失語，經過高壓氧等綜合治療恢復;2例術中未發(fā)現病灶，術后DSA未發(fā)現異常，恢復良好;其余病例均恢復良好。

3 討論

自發(fā)性非高血壓性腦出血，出血的原因較多。本組病例以血管畸形和動脈瘤為主。臨床以腦葉出血，顱內高壓為主要表現。出現血腫占位效應而行急診顯微手術，需挽救生命。臨床往往有一定的特征，而手術處理上基層醫(yī)院存在一定誤區(qū)。總結分析本組病例，臨床上既往多有頭痛或癲癇病史，以年輕患者腦出血多見，病情變化快、兇險，頭顱CT表現多為腦葉出血，術中發(fā)現小型血管畸形為多見，及時顯微手術和合理圍手術期處理療效較好。

手術時機選擇，我們主張對于神志清楚的患者先行DSA檢查，盡快明確出血原因。病變的部位，大小及引流靜脈，綜合評估，然后擇期手術。而血腫出現占位效應時應行急診手術，挽救生命。手術在顯微鏡下進行，從引流靜脈腦溝進入，盡量減少手術對大腦皮層組織的損傷，認真細致清除血腫，仔細查找出血原因。對于小于3 cm血管畸形予以顯微切除，大于3 cm血管畸形，先予以清除血腫，待術后一般情況改善后行DSA檢查，明確病變部位，大小及引流靜脈等。再二期行病灶顯微切除或介入等其他治療。對于動脈瘤性腦出血急診手術患者，清除血腫同時夾閉動脈瘤，而此類患者Hunt-Hess分級常在Ⅲ級以上，預后一般較差。分析本組3例動脈瘤性腦出血患者急診手術2例死亡。其中1例腦葉出血內科醫(yī)師認識不足，未及時行DSA檢查，1周后再出血，腦疝而被迫手術而死亡，教訓深刻。1例腦內血腫外院行血腫清除，1周后再出血轉入我院，行急診手術血腫清除，同時夾閉動脈瘤，療效較差。放棄治療1周后在家死亡。1例療效好。手術中未找到明顯病灶患者，術后常規(guī)查DSA進一步檢查，盡量明確出血原因，往往難以明確，文獻上描述可能存在微型血管畸形，但本組病例尚未發(fā)現，可能病理檢查有遺漏，有待進一步分析研究。

診治自發(fā)性非高血壓性腦出血，我們的體會是:必須全面系統(tǒng)的了解病史和完整的神經系統(tǒng)檢查，分析評估輔助檢查:CT、MRI、MRA、CTA或DSA結果。對于腦疝急診手術患者，充分估計可能存在的病理結構，采用顯微手術，腦溝入路。值得慶幸的是大多中小型腦血管畸形，以腦葉出血為主，基層醫(yī)院基本可以處理，而對于動脈瘤性腦葉出血患者，急診手術應持慎重態(tài)度。必須完善DSA檢查或轉上一級醫(yī)院進一步處理。而手術后ICU重癥監(jiān)護和合理的圍手術治療，也是降低病死率的關鍵。