蘇忠 岳斌

膽囊炎、膽石癥、闌尾炎屬腹部外科疾病，發(fā)病率均較高，共存的病例并不少見。我院2005年3月至2009年10月為62例患者進行腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省秦皇島市第一醫(yī)院患者62例，男28例，女34例;年齡15～78歲，平均年齡45歲。發(fā)病3～40 h。急性闌尾炎發(fā)病伴有慢性膽囊炎、膽結(jié)石30例，急性膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)病伴有慢性闌尾炎19例，膽囊息肉伴有慢性闌尾炎13例。有腹部手術(shù)史11例，高血壓、糖尿病史12例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管全麻。采用4孔法。在臍下做長約1 cm弧形(或直形)切口，建立氣腹，氣腹壓為12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插入10 mm Trocar(A 孔)置入腹腔鏡;在劍突下做約1 cm橫切口，插入10 mm Trocar(B孔);在腋中線肋緣下做0.5 cm切口插入5 mm Trocar(C孔);在麥氏點附近做0.5 cm切口插入5 mm Trocar(D孔)。腹腔感染嚴重時先吸凈腹腔內(nèi)炎性滲出后采用先切除急性病變，再切除慢性病變。如先切除膽囊，采用頭高腳低位右側(cè)抬高15°～20°，雙重結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，順行或逆行或順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊裝入標本袋中由A孔取出。切除闌尾采用頭低腳高，右側(cè)抬高15°～20°，沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，提起闌尾根部，電凝闌尾系膜根部，在無血管區(qū)戳孔，逆行電凝切斷闌尾系膜?！?”字縫扎闌尾根部。距縫扎線0.3 cm切除闌尾。殘端電凝滅活不包埋［1］。闌尾裝入標本袋中由B孔取出。切膽囊時A孔為觀察孔，B孔為主操作孔。如先切闌尾則反之。

2 結(jié)果

全組62例腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后均經(jīng)病理證實。平均手術(shù)時間82 min，術(shù)后3～5 d出院。隨訪5個月～6年，無戳孔感染、粘連性腸梗阻、戳口疝、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡治療急性膽囊炎并結(jié)石曾被列為治療膽囊良性疾病的禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及操作技巧的不斷積累及不斷改進，急性膽囊炎并結(jié)石已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎已在國內(nèi)廣泛開展，已成為治療此疾病的標準術(shù)式。能順利完成腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除的關(guān)鍵是清晰顯露膽囊三角;清晰曝露闌尾根部。我們體會在治療急性膽囊炎并結(jié)石過程中，由于急性炎性反應(yīng)致網(wǎng)膜、胃、十二指腸、結(jié)腸與膽囊粘連形成膽囊包裹。需用分離鉗沿肝臟面向粘連組織分離，直至顯露膽囊。抓鉗向肝上方提起膽囊，當膽囊張力高，鉗夾困難，可先膽囊穿刺減壓，膽囊張力減低有利于抓持。分離時先由膽囊頸部開始，用分離鉗向膽囊方向剝離漿膜層，用吸引器邊吸邊剝顯露膽囊管及膽囊動脈，仔細解剖膽囊管，確認其與膽總管的關(guān)系后，4號絲線雙重結(jié)扎膽囊管，切斷膽囊管遠端。4號絲線雙重結(jié)扎膽囊動脈，遠端電鉤電凝離斷。常規(guī)切除膽囊。若膽囊管結(jié)石嵌頓，不能推回膽囊內(nèi)可剪開部分膽囊管壁取出結(jié)石，膽囊管4號絲線縫扎再結(jié)扎。在治療急性闌尾炎過程中，由于闌尾水腫與大網(wǎng)膜、結(jié)腸粘連，或后位闌尾。需找到結(jié)腸帶，沿其找到闌尾根部提起，充分暴露闌尾系膜，電凝闌尾系膜根部在無血管區(qū)戳孔后“8”字縫扎闌尾根部緊貼闌尾逆行電凝闌尾系膜，距縫扎線0.3 cm切除闌尾。急性膽囊炎、闌尾炎術(shù)后應(yīng)置引流管觀察引流液有無膽漏、再出血，注意預防腹腔、盆腔膿腫的發(fā)生。

眾所周知，腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除采用一次麻醉，兩種術(shù)式，大大降低患者的費用，并具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復快，出血少，住院時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種既安全又經(jīng)濟可行的手術(shù)方法值得臨床推廣。

1 李起.三孔怯腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除25例報告.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20:2032.