田喜軍 叢力寧 楊婭麗 丁占平

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，亦稱肺透明膜病(hyaline menmbrane disease，NHMD)，在早產(chǎn)兒中較容易發(fā)生［1，2］，是由于新生兒出生時Ⅱ型肺泡細(xì)胞發(fā)育不全，產(chǎn)生的肺表面活性物質(zhì)缺乏或不足而導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙。NRDS臨床表現(xiàn)為出生后早期出現(xiàn)呻吟、吐沫、呼吸困難、發(fā)紺、三凹征及呼吸增快等。如果不給予合適的治療，可因出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥及呼吸衰竭而死亡。近年來應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)替代療法是治療NRDS安全、有效的方法［3］。本研究對68例NRDS患兒行經(jīng)氣管插管給PS治療后患兒的療效與胸部X線改變的關(guān)系，以及治療后的胸片隨訪觀察作一報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)的研究對象均來自于2009年3月至2010年3月，收入河北省兒童醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)診斷為NRDS并同意接受國產(chǎn)PS治療的新生兒41例?；純浩骄g為(30±5)周，平均體重(1340±750)g，其中男22例，女19例;剖宮產(chǎn)28例，陰道分娩13例。NRDS診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［4］:生后24 h內(nèi)發(fā)生呼吸窘迫，需要氧療。內(nèi)容符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理要求，所涉及病例資料的使用獲得家屬知情同意。

1.2 方法 所有患兒入院后即給予第1次床旁攝片，均采用國產(chǎn)X100型床旁X線機(jī)及AGFA公司ADC COMPACT PLUS計算機(jī)放射系統(tǒng)攝胸部正位X線平片(以下簡稱胸片)，胸片影像傳至診斷工作站。所有患兒均應(yīng)用了“INSURE”技術(shù)，即氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管使用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway p ressure，NCPAP)［5］;患兒均于生后12～24 h內(nèi)給予PS 70 mg/kg(商品名為珂立蘇，北京雙鶴制藥公司生產(chǎn))治療。本品用于氣管內(nèi)給藥，應(yīng)用前將藥品復(fù)溫到室溫，輕輕振蕩，形成均勻的混懸液，按劑量抽吸于5 ml注射器內(nèi)，患兒仰臥位，清理呼吸道后以細(xì)導(dǎo)管在無菌操作下經(jīng)氣管插管一次性、快速注入肺內(nèi)，注入后6～8 h內(nèi)不吸痰。隨后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。使用前后均密切監(jiān)測心率、呼吸頻率及血氧飽和度等指標(biāo)。使用PS治療后8～12 h第2次攝床旁胸片，方法同前;如病情需要則加攝第3、4次胸片(時間無嚴(yán)格要求)。

2 結(jié)果

所有患兒平均入院時間為(4.6±2.7)h;接受國產(chǎn)PS替代治療的時間為(11.8±4.1)h。第1次胸片表現(xiàn):根據(jù)常用的NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，7］，表現(xiàn)可診斷為:Ⅰ ～ Ⅱ級(兩肺內(nèi)中帶有小顆粒和N或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影)12例;Ⅱ～Ⅲ級(細(xì)小顆粒狀或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)狀影逐漸融合呈斑片狀影)16例;Ⅳ級(兩肺大片實(shí)變呈“白肺”狀)13例。使用PS后8～12 h復(fù)查胸片雙肺透光度恢復(fù)11例，較第1次胸片明顯好轉(zhuǎn)者(不同程度透亮度增加，支氣管充氣征消失、膈頂下降)27例;病變無改變或進(jìn)展(肺部透亮度進(jìn)一步減低及支氣管充氣征較前明顯)3例。出現(xiàn)肺及縱隔內(nèi)氣漏1例。病例中26例患兒再次復(fù)查胸片時表現(xiàn)均較第2次好轉(zhuǎn)，透光度均較前增加，支氣管充氣征消失。

3 討論

NPDS是肺泡Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育不成熟而使肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，引起患兒肺泡萎縮逐漸形成肺不張，由于缺氧、血管痙攣，肺泡壁毛細(xì)血管壁滲透性增強(qiáng)，血漿蛋白質(zhì)等滲入肺泡腔，其中纖維蛋白的沉著形成肺透明膜。主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，其X線表現(xiàn)為兩肺野肺透亮度明顯減低，呈毛玻璃樣狀改變，其內(nèi)見細(xì)小顆粒狀影及網(wǎng)絡(luò)狀陰影。

PS的使用能直接降低肺泡表面張力，避免呼氣末肺泡的萎陷，維持整個通氣循環(huán)有充分的氣體交換，本研究中共38例患兒使用珂立蘇后，首次復(fù)查胸片示恢復(fù)或有明顯好轉(zhuǎn)，主要觀察到支氣管充氣征消失、肺透亮度明顯增高，膈頂下降。此與藥物降低肺泡表面液體張力，用藥前萎陷或膨脹不全的肺泡逐漸充氣、膨脹，以及在部分肺泡出現(xiàn)充氣過度(肺通氣/血流比增高)等改變有關(guān)。X線表現(xiàn)診斷按常用的NRDS分級標(biāo)準(zhǔn)，也有作者主張將HMD分為輕、中、重3度［8］。輕度:X線表現(xiàn)為兩肺內(nèi)均帶有細(xì)小顆粒狀或網(wǎng)結(jié)狀影;中度:X線表現(xiàn)為兩肺野呈磨玻璃狀改變，細(xì)小顆粒狀或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)狀陰影，支氣管充氣征的數(shù)量增加;重度:X線表現(xiàn)為兩肺大片或普遍均勻的不透亮增高致密陰影，呈“白肺”狀改變。三度病變均可出現(xiàn)特征性支氣管充氣征。支氣管充氣征的形成機(jī)理:因肺泡萎縮，吸氣時氣體不能進(jìn)入肺泡而滯留于氣道，在密度增高的肺野襯托下，形成支氣管充氣征，這是HMD特征的X線表現(xiàn)。

新生兒早期呼吸困難病因甚多，本病著重與新生兒肺炎、新生兒濕肺、新生兒肺出血等作鑒別:(1)新生兒肺炎:多為吸入性肺炎，依吸入不同物質(zhì)有不同的X線征象。羊水吸入性肺炎:量少時X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，肺門陰影增濃，伴有不同程度肺氣腫;量多時X線表現(xiàn)為雙下肺野內(nèi)帶密度較淡的斑點(diǎn)狀、小斑片狀陰影。胎糞吸入性肺炎:X線表現(xiàn)為雙肺廣泛分布不均，以下肺較密集，右肺較重，病變形態(tài)不一，呈粗結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條狀高密度陰影，可伴有間質(zhì)性肺氣腫。(2)新生兒濕肺:新生兒濕肺病局部肺野可有顆粒狀至結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊，局部肋間肺膨出征，可伴有葉間積液和胸腔積液，但無充氣支氣管征，一般臨床癥狀較輕，肺通氣正常，密切隨訪復(fù)查胸片，病變多較快吸收消散。(3)新生兒肺出血:X線表現(xiàn)雙肺呈彌漫密度增高影，無支氣管充氣征，但肺內(nèi)陰影變化快，病變進(jìn)展迅速。

本研究中有26例患兒再次復(fù)查胸片，此時重要的作用是檢測NRDS疾病本身或治療中機(jī)械通氣等引起的氣漏。PS的使用能迅速降低肺泡表面的張力，隨之氣道的阻力也會減低，考慮到治療中所使用的呼吸機(jī)均為正壓給氧，壓力一般高于大氣壓，在用藥后可能會增大氣漏的發(fā)生率。觀察中如果胸片明顯好轉(zhuǎn)，即可在觀察患兒一般情況下適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，可減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，NRDS的診斷X線胸片仍是主要檢查方法，尤其對早期診斷和治療極為重要。DR系統(tǒng)攝片可顯示典型X線表現(xiàn)，明顯提高早期診斷率，它不僅能對本病的病變范圍、分級作出判斷，而且隨訪胸片可評估臨床療效，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，判斷預(yù)后，有重要的臨床實(shí)用意義。

1 岳少杰，王銘杰.新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與治療進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23:87-89.

2 崔紅玉，張少丹，劉玉慧，等.急性呼吸窘迫綜合征患兒病情的預(yù)警指標(biāo)分析.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23:441-443.

3 Halliday HL.Surfactants:Past，present and future.J Perinatol，2008，28:47-56.

4 金漢珍，黃德珉，官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.462.

5 劉翠青，馬莉，紀(jì)素粉，等.外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合不同機(jī)械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫(yī)藥，2009，31:3017-3020.

6 孫眉月.新生兒肺透明膜病.見:董聲煥主編.現(xiàn)代兒科危重癥醫(yī)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.482-486.

7 劉翠青，馬莉，紀(jì)素芬，等.外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合不同機(jī)械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫(yī)藥，2009，31:3017-3020.

8 王龍勝，胡克非，鮑家啟，等.新生兒肺透明膜病的X線胸片與病理對照研究:附9例分析.放射學(xué)實(shí)踐，2003，18:274-276.