陳舜玨 劉怡培 張莉 張超 金仲群 檀永攀

不明原因的下肢肢體疼痛是臨床常見的癥狀,其病因的發(fā)現(xiàn)成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。部分患者被考慮為下肢動脈的粥樣硬化引起的動脈狹窄或閉塞,下肢深靜脈血栓形成等。雖然彩色超聲觀察靜脈血栓的技術(shù)非常成熟,但是在日常的診斷工作中,他們中的一部分人下肢動脈或深靜脈沒有明顯病變或病變的程度較輕,發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成者仍然存在漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 3月至 2008年 10月在本院超聲科進行下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查的門診及住院患者共 480例,診斷為小腿肌靜脈血栓形成者 35例,其中男 27例,女 8例;平均年齡(56±4)歲;近 2周內(nèi)有明確手術(shù)史且臥床者 24例,無明確臥床史者 11例。

1.2 方法 采用日本產(chǎn)ALOKE5500及 α10彩色超聲診斷儀,探頭頻率 6～7.5MHz。患者取平臥位或俯臥位,沿下肢動靜脈走行檢測雙下肢動脈,深靜脈及小腿肌層及其內(nèi)肌靜脈。若雙下肢動脈未發(fā)現(xiàn)病變或病變程度較輕,或深靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯血栓形成,且血流通暢則深靜脈探查的內(nèi)容包括:二維超聲檢測血管內(nèi)徑,管腔內(nèi)回聲及彩色多普勒超聲觀察血流情況,管徑管壁情況,探頭加壓觀察各靜脈是否有管腔內(nèi)徑改變,瓦氏試驗和肢體擠壓法觀察血流是否通暢及反流情況;若患者下肢水腫明顯或肥胖所致血管位置較深,探頭適當(dāng)施壓靜脈管腔變形不明顯,7.5MHz線陣探頭僅能顯示二維圖像,不能充分顯示血流信號,應(yīng)改用 5.0 MHz凸陣探頭,調(diào)整角度及探頭加壓后可充分顯示血流情況。均無明顯異常者,超聲從小腿后方橫切或縱切,觀察小腿肌層及腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈叢,尋找條狀或串珠樣低回聲[1]。

2 結(jié)果

常規(guī)進行下肢動靜脈超聲檢查的患者,動脈及深靜脈未見血栓形成或其他病變較輕,但患者通常訴小腿疼痛、壓痛、緊張感或腫脹感,超聲觀察小腿后方肌肉,其內(nèi)條狀或串珠樣結(jié)構(gòu)即為血栓形成。此種病變聲像圖表現(xiàn)為:腓腸肌或比目魚肌肌間靜脈管壁回聲增強,管徑不均勻增寬,管腔內(nèi)充填低 -無回聲,探頭加壓管徑不變形,彩色多普勒超聲于靜息狀態(tài)及按壓靜脈遠端未見血流信號或血流信號明顯變細,瓦氏試驗未見逆向血流信號。本文觀察 480例中 35例發(fā)現(xiàn)肌靜脈血栓,均為單側(cè)肢體出現(xiàn)血栓,左側(cè)小腿 21例,右側(cè)小腿 14例,另外 7例伴隨下肢深靜脈血栓發(fā)生小腿肌間靜脈血栓。

3 討論

3.1 病因及診斷 正常下肢肌間靜脈血流特點是管壁菲薄光滑,腔內(nèi)無回聲,血流充盈好,探頭擠壓管腔閉合。肌間靜脈位于肌肉深層,無靜脈瓣,其回流依賴周圍肌肉的收縮形成,而靜脈血栓形成主要有 3個發(fā)病機制[2]:(1)靜脈血流緩慢;(2)靜脈壁損傷;(3)血液呈高凝狀態(tài)。產(chǎn)后和產(chǎn)科手術(shù)以及骨科下肢手術(shù),由于需要臥床 2周左右,下肢及全身活動減少,這是最為常見的原因;還有一些腫瘤患者,患者的血液表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài);靜脈損傷亦是發(fā)生血栓的原因之一;另外,還有一些是無任何特殊誘因而發(fā)病的?；颊咦陨硌吼こ矶仍龈?緩慢的血液回流致使血小板黏附于靜脈壁上,便可發(fā)生肌間靜脈血栓形成,中老年患者多見,從性別分析來看,下肢肌間靜脈血栓男性發(fā)病率高于女性。對于已發(fā)生肌間靜脈血栓形成的患者,有時很難確切指出其病因。本文中有 11例患者無明顯下肢創(chuàng)傷,手術(shù)或長期臥床史。臨床表現(xiàn)為無明顯原因小腿疼痛,腫脹感,由于小腿深靜脈無血栓形成,血液回流未受阻,故通常無淺靜脈曲張,無小腿皮膚色素沉著,皮膚潰瘍等,依據(jù)臨床癥狀多誤診斷為肌肉或骨骼疾病。

3.2 鑒別診斷 腓腸肌血腫:小腿肌間靜脈血栓縱切為長管狀、串珠狀,橫切為類圓形的低 -無回聲,與肌肉有整齊的分界,兩端與靜脈延續(xù)。腓腸肌血腫體積較大,后方回聲明顯增強,與周圍肌肉有高回聲界限,包膜不完整,血腫內(nèi)無血流信號,多不能與靜脈延續(xù)。早期為張力高的類圓形等回聲或低回聲,隨之無回聲區(qū)逐漸增多,張力減低,為卵圓形或梭形。肌肉撕裂傷引起的血腫部分可見肌纖維不延續(xù),血腫為肌肉的一部分[3]。

脛腓靜脈血栓:孤立脛腓靜脈血栓少見,脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈血栓通常合并腘靜脈以上深靜脈血栓,血栓水平以下的肢體持續(xù)地腫脹,站立時加重,疼痛和壓痛,皮溫升高,淺靜脈曲張,血栓脫落可釀成肺栓塞[1]。而肌間靜脈血栓患者肢體水腫程度較輕,無淺靜脈擴張,單純肌間靜脈血栓僅少數(shù)病例血栓蔓延累及靜脈主干,甚至沿腘靜脈擴展至同側(cè)髂靜脈,血栓脫落造成肺栓塞,但孤立肌間靜脈血栓未見文獻報道脫落導(dǎo)致肺栓塞。脛腓靜脈血栓沿深靜脈走行分布。

貝克囊腫:又稱腘窩滑膜囊腫,最常見的原因是并發(fā)于膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)病合并長期關(guān)節(jié)積液的患者,關(guān)節(jié)積液外流入小腿組織間隙,超聲表現(xiàn)為梭形無回聲區(qū),邊界清晰完整,兩端不與靜脈延續(xù),多位于小腿后外側(cè),部分病例可延續(xù)至膝關(guān)節(jié),或與關(guān)節(jié)腔相通。探頭加壓腫塊可變形,亦無血流信號。

3.3 治療后復(fù)查 下肢肌間靜脈血栓多見于腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈叢,由于肌靜脈位于肌肉深部,正常人下肢活動時肌肉收縮,可擠壓肌間靜脈,促進血液回流,所以僅因為外傷或手術(shù)后臥床造成肌間血栓形成者可在恢復(fù)日?；顒雍笞杂?超聲及時診斷可使患者減輕心理負(fù)擔(dān)。血液高凝狀態(tài)、不明原因肌間靜脈血栓或合并有下肢其他深靜脈血栓形成者,常合并血液高凝狀態(tài),則應(yīng)及時進行抗凝、溶栓等治療,超聲診斷可盡早提供血栓的部位及范圍,準(zhǔn)確診斷,及時治療,減少血栓后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 多普勒技術(shù)本身的限制造成診斷失誤 聲束和血流方向的角度能引起彩色多普勒血流色彩的改變,可通過改變探頭的位置和聲束的方向獲得近于實際流速的血流顯示。速度標(biāo)尺過高則低速的靜脈血流難以顯示,造成無血流通過的假象,所以標(biāo)尺的選擇應(yīng)盡量偏低。血流速度過低或者血液高凝狀態(tài),亦不能探查到流動血流,但探頭加壓或按壓肢體遠端可見血流信號。

在下肢肌間靜脈血栓形成的診斷中,彩色超聲已經(jīng)成為臨床醫(yī)生診斷方法的首選,它具有很高的敏感性,是超聲診斷技術(shù)的重要發(fā)展,超聲是一種非創(chuàng)傷性檢查,操作簡單,重復(fù)性強,便于臨床的推廣和使用。下肢靜脈探查時應(yīng)常規(guī)探查肌肉組織,避免遺漏。

1 周永昌,郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第 5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2006.585-589.

2 任為東,唐力主編.血管超聲診斷基礎(chǔ)與臨床.第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.250.

3 徐光,蘇里亞,彭禹.小腿肌間靜脈叢血栓和腓腸肌血腫的超聲診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23:741-743.