王淵 趙貴起 孟慶豐 張智勇 馬志勇 喬峰 楊旭東

USS復(fù)位融合治療成人疼痛性峽部裂腰椎滑脫

王淵 趙貴起 孟慶豐 張智勇 馬志勇 喬峰 楊旭東

目的 探討USS系統(tǒng)椎體間撐開復(fù)位、固定、椎間融合治療成人腰腿痛性峽部裂腰椎滑脫的安全性與臨床療效。方法 回顧性分析USS系統(tǒng)撐開復(fù)位固定椎間融合術(shù)治療的 19例峽部裂腰椎滑脫患者。手術(shù)指證為保守治療無效的長(zhǎng)期腰腿痛患者。隨訪 12～48個(gè)月,定期攝 X線片。比較手術(shù)前后VAS及工作情況、體育活動(dòng)、止痛藥的服用量。結(jié)果 臨床效果評(píng)價(jià)：優(yōu) 1l例,良 8例,差或無效 0例。無神經(jīng)并發(fā)癥。平均腰痛 VAS：術(shù)前 7.3;術(shù)后 1.6(變化范圍 0～3)。平均腿痛 VAS：術(shù)前 8;術(shù)后 1(變化范圍 0～4)。平均隨訪 28個(gè)月(12～48個(gè)月)后 X線顯示,所有的病例均在術(shù)后 12～18個(gè)月獲得骨性融合。其中 15例在術(shù)后 1年后即融合?；魄闆r：17例術(shù)后滑移＜10%,2例 ＜20%。無內(nèi)固定失敗。結(jié)論USS系統(tǒng)校正腰椎矢狀序列治療成人峽部裂腰椎滑脫,療效滿意,操作簡(jiǎn)便。

峽部型腰椎滑脫癥;復(fù)位;內(nèi)固定;椎間融合

峽部裂腰椎滑脫是引起腰腿痛的常見疾病之一,許多保守治療的患者最終選擇了手術(shù)治療[1,2]。但為此類患者選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療,對(duì)于每位術(shù)者來說,至今仍是巨大的挑戰(zhàn)。2004年 1月至 2008年 5月,我院對(duì) 19例伴有腰腿痛癥狀但長(zhǎng)期保守治療無效的峽部裂腰椎滑脫患者進(jìn)行了 USS復(fù)位、固定、椎間融合術(shù),術(shù)后療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 19例,男 13例,女 6例;年齡 28～62歲,平均年齡 47歲;病程 6個(gè)月 ～20年?；摮潭雀鶕?jù) Meyerding分類：Ⅰ度滑脫 4例,Ⅱ度滑脫 9例,Ⅲ度滑脫 6例。L4滑脫 8例,L5滑脫 11例。合并雙腿疼痛 7例,單腿疼痛12例;全部病例均有腰部疼痛,且保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 全麻 7例,硬膜外麻醉 12例。采取后正中切口,顯露椎板,C型臂X線機(jī)定位后,去除峽部裂椎板,探查有下肢癥狀側(cè)神經(jīng)根并進(jìn)行減壓,切除病變節(jié)段椎間盤,并清除椎間隙軟組織,直至椎體終板。確定椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)后,在滑脫椎體與下位椎體分別置入 2枚 USS椎弓根釘。透視椎弓根釘位置后,安裝預(yù)彎鈦棒并將其一端固定,利用器械提拉、復(fù)位(不要求絕對(duì)復(fù)位,而是在避免過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊的前提下適度復(fù)位)。透視復(fù)位理想后,撐開椎間隙,置入PEEK融合器(填充術(shù)中咬除自體的骨屑)一枚,適當(dāng)松開加壓,固定鈦棒另一端,裝置橫桿。再次探查、清除壓迫神經(jīng)根的周圍組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床 1個(gè)月后戴腰圍下床活動(dòng)。骨性融合后去除腰圍,進(jìn)行日常工作、生活。術(shù)后 3個(gè)月、半年復(fù)查X線片,并比較手術(shù)前后腰腿痛 VAS評(píng)分,患者手術(shù)前后工作狀況、體育運(yùn)動(dòng)的參與、止痛藥的服用量。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 150～200min,出血量平均 400ml。無神經(jīng)并發(fā)癥或其他術(shù)后并發(fā)癥。臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)：11例(疼痛明顯減輕,不需要治療或服藥,重新返回工作);良：8例(疼痛明顯減輕,偶爾服用止痛藥);差或無效 0例。平均腰痛 VAS：術(shù)前7.3;術(shù)后 1.6(變化范圍 0～3)。平均腿痛 VAS：術(shù)前 8;術(shù)后 1(變化范圍 0～4)。平均隨訪 28月(12～48個(gè)月)后 X線顯示,所有的病例均在術(shù)后 12～18個(gè)月獲得骨性融合。其中 15例在術(shù)后 1年后即融合?；魄闆r：17例術(shù)后滑移小于 10%,2例小于 20%。無內(nèi)固定失敗。5例患者隨訪 3年以上,沒有發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤疾病的證據(jù)。

3 討論

峽部裂腰椎滑脫在兒童時(shí)期即可發(fā)生,但大多數(shù)兒童或青少年時(shí)期,甚至一直到成年都無癥狀?？赡苁菑椥粤己煤徒Y(jié)構(gòu)完整的椎間盤阻止了滑脫的發(fā)展,保持潛在的不穩(wěn)定節(jié)段處于一種相對(duì)靜止的平衡狀態(tài)。不過,滑脫腰椎的長(zhǎng)期不穩(wěn)定,使得腰椎骨質(zhì)增生,黃韌帶肥厚,使椎管及側(cè)隱窩狹窄,出現(xiàn)腰痛或神經(jīng)根癥狀。也有學(xué)者認(rèn)為,腰椎滑脫后的癥狀是滑脫節(jié)段椎間盤退變的結(jié)果[3]。當(dāng)滑脫程度增大時(shí),腰椎前方的剪力增加,導(dǎo)致椎間盤退變,從而出現(xiàn)特征性的腰部疼痛或坐骨神經(jīng)痛。只要椎間盤能夠維持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性,滑脫節(jié)段穩(wěn)定,就不會(huì)出現(xiàn)疼痛性刺激。否則,不管腰椎是否繼續(xù)滑脫,椎間盤的退變都可以引起腰腿痛。Floman[4]對(duì) 100例有腰腿痛癥狀的腰椎滑脫病例中 92例行椎間盤造影,發(fā)現(xiàn)椎間盤破裂者 37例,退行性變者 51例。因此,對(duì)于腰椎滑脫患者來說,理想的治療應(yīng)該是受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫的椎體穩(wěn)定,中斷椎間盤的退變。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療,但非手術(shù)治療往往效果不佳,手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療,絕大多數(shù)患者最終選擇了手術(shù)治療[1,2]。

腰椎滑脫手術(shù)中椎管減壓是一個(gè)關(guān)鍵性問題。徹底的減壓,去除增生肥厚的黃韌帶、椎板、增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突,充分松解硬膜囊及神經(jīng)根,對(duì)消除癥狀至關(guān)重要。但椎弓根后部結(jié)構(gòu)的大面積缺失又可加速腰椎不穩(wěn),多數(shù)學(xué)者主張潛行減壓。筆者認(rèn)為對(duì)于僅有單側(cè)癥狀或以單側(cè)癥狀為主者,可以僅切除該側(cè)椎板而不必全錐板切除,必要時(shí)可于對(duì)側(cè)開窗探查、減壓,這樣既可達(dá)到減壓的目的,又最大限度地保留脊柱后方組織的連續(xù)性,有利于維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。

滑脫椎體的原位融合曾經(jīng)是治療腰椎滑脫的經(jīng)典方法。一些學(xué)者認(rèn)為,脊柱原位融合對(duì)各種程度的腰椎滑脫都會(huì)產(chǎn)生滿意的療效。但馬東弟[5]觀察后發(fā)現(xiàn),沒有行復(fù)位的許多病例,雖然獲得了良好融合,其椎體滑移仍會(huì)發(fā)展,患者仍有腰痛。腰骶部的剪力尤為明顯,若發(fā)生峽部裂,椎體前移的趨勢(shì)必加重,從而改變整個(gè)脊柱的生物力線,造成滑脫節(jié)段的椎管狹窄,引起神經(jīng)根癥狀及腰痛加重。只有將椎體復(fù)位,才能夠從根本上糾正滑脫造成的上述癥狀。可以說,椎體復(fù)位是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)。因此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滑脫椎體的復(fù)位是必要的：(1)復(fù)位后椎管及神經(jīng)根管的容積恢復(fù),可以緩和神經(jīng)根的張力,解除神經(jīng)根的牽拉壓迫;(2)滑脫復(fù)位可以延緩因處于非正常力學(xué)位置而引起的臨近節(jié)段退變;(3)在解剖位置融合,可防止滑脫進(jìn)一步加重,遠(yuǎn)期效果更好;(4)滑脫復(fù)位后可以減少因內(nèi)固定處于非正常的力學(xué)位置上而產(chǎn)生的剪切力,減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂幾率;(5)滑脫復(fù)位后可以有效增加椎間植骨床面積,提高融合幾率;(6)滑脫復(fù)位還有益于脊柱矢狀位的平衡,可以改善骨盆的平衡[6,7]。但腰椎滑脫是長(zhǎng)期形成的,其周圍韌帶及神經(jīng)根張力已經(jīng)發(fā)生相應(yīng)改變,具有對(duì)抗?fàn)坷?、維持滑脫的固有應(yīng)力。如強(qiáng)行復(fù)位,不僅難以完全復(fù)位,而且會(huì)破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系,形成新的壓迫或牽拉。筆者認(rèn)為,復(fù)位并不是主要目的,使受損的神經(jīng)根徹底減壓和脊柱的穩(wěn)定融合,才是解決脊柱滑脫癥狀的根本,不主張擴(kuò)大手術(shù)強(qiáng)行完全復(fù)位。術(shù)中也發(fā)現(xiàn),對(duì)于Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者復(fù)位較為容易,可以完全復(fù)位,而對(duì)Ⅲ度以上者,阻力較大,復(fù)位困難,如強(qiáng)行過度復(fù)位,椎弓根釘因提拉負(fù)荷過大而脫出,內(nèi)固定失敗,應(yīng)該適合而止。

椎體融合的成功是穩(wěn)定脊柱的永久性措施,提高滑脫椎體融合的成功率是手術(shù)的基本目的。如果未獲得骨性融合,將無法消除椎體間的不穩(wěn)定性,滑脫的椎體可能繼續(xù)滑脫,椎間盤繼續(xù)退變,出現(xiàn)新的壓迫、新的癥狀。如何使椎體融合,消除椎體間的異常活動(dòng),迄今仍是眾多學(xué)者探討的熱門話題。后方的充分減壓無疑破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性,術(shù)后將會(huì)增加椎體進(jìn)一步向前滑脫的傾向。因此,筆者認(rèn)為在徹底減壓后行滑脫椎體內(nèi)固定很有必要。椎間融合器位于相鄰的椎體之間,維持了椎間隙高度,可使脊柱前、中柱穩(wěn)定性提高,防止椎間隙塌陷及繼椎管再狹窄。其中,PEEK融合器是一種理想的椎間融合器,能夠被 X線透過,清楚地顯示椎間融合情況,且其彈性模量和椎骨相同[8],能減少椎體終板與融合器間的應(yīng)力。通過其內(nèi)的骨屑增加了負(fù)荷傳遞,從而加速椎體間的骨性融合[9]。該融合器的不可吸收特性,使得無論在體內(nèi)還是體外都能產(chǎn)生微孔效應(yīng)[10],其內(nèi)的骨屑可以通過孔道向四周與植骨床很好的接觸,植骨床上的再生骨痂也可以通過孔道與融合器內(nèi)的骨屑密切接觸。再者,能提供和鈦合金融合器一樣的穩(wěn)定性,承擔(dān)了椎體間的軸向壓力載荷,充分分擔(dān)了椎弓根螺釘?shù)膲簯?yīng)力。筆者采用的 USS椎弓根固定、復(fù)位系統(tǒng)可以使滑脫椎體有較滿意的復(fù)位,同時(shí)對(duì)椎體具有牢固的固定作用,有利于融合面的骨性融合,且為短節(jié)段固定,對(duì)腰部的生理活動(dòng)影響很小,更符合現(xiàn)代脊柱外科的觀點(diǎn)。與 PEEK融合器聯(lián)合使用,腰椎可獲得前、中、后三柱良好的穩(wěn)定性,最符合 Dennis三柱理論,能協(xié)同提供真正意義上的三維固定,提高腰椎滑脫癥治療的療效。生物力學(xué)研究也表明[11],椎弓根固定系統(tǒng)與椎間融合器結(jié)合使用時(shí)才能獲得最大的穩(wěn)定,有效地起到椎體間支撐、減少椎體向前滑移與椎弓根固定器械斷裂的作用。

總之,筆者認(rèn)為,USS系統(tǒng)與PEEK椎間融合器結(jié)合治療峽部裂腰椎滑脫癥,操作簡(jiǎn)便,癥狀改善明顯。在目前的技術(shù)條件和認(rèn)知水平上,可能是治療此類疾病的理想選擇。本組遠(yuǎn)期隨訪病例尚少,今后還有必要對(duì)大量病例進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪和進(jìn)一步的臨床觀察。

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Therapeutic effec of USS slip reduction and fusion on painfu l isthm ic spondylo listhesis in adu lts

WANG Yuan＊,ZHAO Guiqi,MENG Qingfeng＊,et al.＊Department of Orthopaedic Surgery,Huaibei Miners General Hospital Affiliated to Bengbu Medical College,Anhui,Huaibei 235000,China

Objective To evaluate the safety and clinical efficiency of operative instrumented slip reduction in the treatmentof 19 cases of isthm ic spondylolisthesis accompanied by low back and leg pain.M ethods

The 19 patients underwent posterior decompressive,pedicle screw fixation,slip reduction by universal spine system(USS),and posterior lumbar interbody fusion.The indications for surgery were long-standing low back and leg pain that had not responded tononoperativemanagement.The patientswere followed up for 12～48months.The efficiency parameters included the visual analog scale(VAS)and work status,participation in sport activities and dosage of pain-killer.Results The surgical efficiencywas excellent in 11 patients,and good in 8 patients,and no patient was unchanged or poor in the postoperative status.No neurologic complications were found.The mean preoperative VAS for back pain of 7.3was reduced to 1.6 after surgery(range：0 to 3).Themean preoperative VAS for leg pain of 8 was decreased to 1 after surgery(range：0 to 4).All the patients achieved successful radiographic fusion at 12～18months.No implant fractures or deformities occurred in all patients.Conclusion

The correction of the sagittal translation by USS ismore excellentand simp le,which may contribute to performing slip reduction for isthmic spondylolisthesis in adults.

isthmic spondylolisthesis;reduction;internal fixation;spinal fusion

R 684.7

A

1002-7386(2010)05-0540-03

235000 安徽省淮北市,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬淮北礦工總醫(yī)院骨一科(王淵、孟慶豐、張智勇、馬志勇、喬峰、楊旭東);河北省血液中心(趙貴起)

2009-10-21)