伍玉南，孫克偉，黃裕紅，陳 斌

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院傳染科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

1 病例資料

患者，男，22歲，電腦城職員，因腹痛2月余，加重2 d，于2009年12月12日入院。患者自2009年10月上旬出現(xiàn)腹部間歇性隱痛，伴乏力，頭暈，消瘦，無咳嗽、咯痰，體溫未測(cè)，無便秘、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛等不適。入院前2 d腹痛加重、難以忍受，以臍周疼痛為甚，呈持續(xù)性發(fā)作。既往有乙肝病史10余年，肝功能正常，無血吸蟲疫水接觸史。查體：重度貧血貌，形體消瘦，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，脾左肋下恰及，肝區(qū)叩擊痛（+），腹肌緊張，臍周壓痛明顯，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。入院當(dāng)晚體溫39.4℃，伴盜汗。血常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：RBC 2.84×1012/L，HGB 72.4 g/L，余項(xiàng)正常。二便常規(guī)：正常。生化全套：Alb 28.6 g/L，余項(xiàng)正常。 ESR：55 mm/h。

感染相關(guān)檢查：抗 CMV、抗 EBV、抗HIV、抗 HCV均為陰性，乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。 支原體及衣原體IgM陰性。血培養(yǎng)陰性。肥達(dá)氏反應(yīng)陰性?？筎B：陽(yáng)性。PPD試驗(yàn)陰性。

自身抗體及腫瘤標(biāo)志物：抗核抗體 （ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體、抗提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均陰性。腫瘤標(biāo)志物檢查陰性。

影像學(xué)檢查：胸部正位片：兩肺間質(zhì)性肺炎，右側(cè)包裹性積液。腹部平片：腹脂線模糊，考慮腹腔炎癥。ECG：竇性心動(dòng)過速。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)不均質(zhì)性改變，脾大。全消化道鋇餐：十二指腸球部邊緣欠光滑，底部呈“山”字形改變，十二指腸彎完整，水平部可見一隆起樣憩室影，所示空腸見多部分潰瘍樣改變，鋇劑能通過，十二指腸、空腸內(nèi)鋇劑通過較快，回盲部顯示如常?？紤]：①十二指腸球部潰瘍；②小腸多發(fā)性潰瘍改變，考慮腸結(jié)核、腹部結(jié)核可能性大，不排除克羅恩氏??；③十二指腸升部小憩室。

患者為青年男性，生活環(huán)境較差，主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、腹痛、貧血、消瘦，結(jié)核抗體陽(yáng)性，血沉明顯升高，全消化道鋇餐顯示小腸多發(fā)性潰瘍改變。綜合患者病史、癥狀、輔助檢查，初步診斷：腹痛查因。①腸結(jié)核？②克羅恩??？③腸道淋巴瘤待查。

胸部CT：兩肺間質(zhì)性肺炎，右側(cè)包裹性積液。全腹CT：多段小腸壁增厚、水腫，少量腹水胸水，部分腸道積氣擴(kuò)張，考慮小腸克隆恩氏??？腸結(jié)核？結(jié)腸鏡檢查：距肛門35～40 cm至回盲部黏膜可見多個(gè)大小不一較深潰瘍，潰瘍基地覆蓋黃白苔或污穢苔，周圍部分黏膜充血、水腫、糜爛，以右半結(jié)腸明顯，回盲部變形，潰瘍?nèi)诨善虺扇Γ覡罱Y(jié)腸和直腸黏膜充血水腫，血管紋理模糊。結(jié)腸黏膜病理檢查：結(jié)腸黏膜肉芽腫性炎癥，有潰瘍、壞死，少數(shù)凝固性壞死及化膿性炎癥，固有黏膜水腫，結(jié)合腸鏡特征及鏡下特點(diǎn)，考慮腸結(jié)核。骨髓涂片大致正常。

臨床診斷：①繼發(fā)型肺結(jié)核，左上，無痰；②結(jié)核性胸膜炎；③腸結(jié)核；④結(jié)核性腹膜炎。

治療方法：于2009年12月18日開始四聯(lián)抗結(jié)核治療：異煙肼 0.3，Qd，利福平 0.45，Qd，吡嗪酰胺 1.5，Tid，乙胺丁醇0.75，Qd。治療3周后腹痛稍有緩解，仍發(fā)熱，體溫最高39℃，腹部體征改善不明顯。10年1月7日復(fù)查胸部X線：左肺尖滲出灶，活動(dòng)性結(jié)核灶可能，右側(cè)胸膜增厚，右下肺包裹性積液。進(jìn)一步確診結(jié)核，加用異煙肼0.4，iv.Qd，并加強(qiáng)支持治療，2月后病情緩解，但肺部結(jié)核病灶無改善，加用左氧氟沙星治療后肺部結(jié)核病灶好轉(zhuǎn)，于4月中旬出院。

2 討論

2.1 腸結(jié)核的特點(diǎn)及鑒別診斷

腸結(jié)核多見于青壯年患者，常伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉與便秘、腹部腫塊、全身中毒癥狀，腸鏡檢查可分為炎癥型、潰瘍型及增生型。其潰瘍多見于回盲部，多為環(huán)形潰瘍，邊緣呈鼠咬狀，邊界不分明，潰瘍可以融合，融合后仍為不規(guī)則性的環(huán)形潰瘍。潰瘍較深，覆蓋較厚且牢固的白苔。該患者潰瘍?yōu)榄h(huán)形，潰瘍基地覆蓋黃白苔或污穢苔，位于腸結(jié)核好發(fā)部位，結(jié)合臨床表現(xiàn)，均支持結(jié)核診斷。

克羅恩病患者腸道潰瘍多見于末段回腸及鄰近結(jié)腸，多表現(xiàn)為縱行潰瘍、阿弗他樣潰瘍及鋪路石樣改變，呈節(jié)段性或跳躍式分布，多伴有梗阻、瘺管、腹部包塊及腸外癥狀，如關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。該患者臨床表現(xiàn)及腸鏡表現(xiàn)不典型，克羅恩病的支持點(diǎn)不多。

腸道淋巴瘤的首發(fā)表現(xiàn)可以為腹痛、發(fā)熱、消瘦，其內(nèi)鏡檢查可見深淺不一的潰瘍，好發(fā)于回盲部、空腸初期潰瘍無特殊性，隨病情進(jìn)展可迅速呈穿透樣改變，潰瘍深大，潰瘍之間為完全正常的黏膜。確診腸道淋巴瘤需要病理學(xué)檢查證實(shí)。該患者腸鏡檢查及腹部CT未發(fā)現(xiàn)腹腔腫大淋巴結(jié)，淋巴瘤診斷可能性小。

2.2 結(jié)核診斷性治療的療程問題

常規(guī)診斷性抗結(jié)核治療一般為2～6周，該患者抗結(jié)核治療3周后病情無緩解，通過加強(qiáng)支持治療、加用異煙肼針劑、左氧氟沙星，并延長(zhǎng)療程至16周后有效，可能與其系全身多發(fā)性結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)狀況極差、免疫功能低下、可能存在原發(fā)耐藥株等多因素相關(guān)。

我國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重，受感染人數(shù)超過4億，每年有15萬人死于結(jié)核[1-2]。近年來由于化療、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用以及HIV/ADS的流行，結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，特別是相當(dāng)一部分患病人群呈隱匿性存在，以肺外結(jié)核表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的結(jié)核容易誤診或漏診，而全身多處發(fā)生結(jié)核在臨床上較罕見，抗結(jié)核治療通常在短期內(nèi)難以奏效，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視。

[1]全國(guó)結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國(guó)結(jié)核病抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7.

[2] 我國(guó)結(jié)核病疫情狀況[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，21（12）：639.