龔 萍，婁必丹

（1.重慶市大足縣人民醫(yī)院，重慶 大足 402360；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

膝關(guān)節(jié)骨病也稱膝關(guān)節(jié)退行性病、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等，是骨科常見病。針刺上下肢同名經(jīng)交叉對(duì)應(yīng)穴是中醫(yī)學(xué)中針灸醫(yī)學(xué)“巨刺、繆刺、遠(yuǎn)道刺”等理論的近代發(fā)展，具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，治療以局限性疼痛為主的四肢疾患療效顯著，但臨床用于治療膝關(guān)節(jié)骨病的報(bào)道尚少，觀察針刺上下肢交叉對(duì)應(yīng)穴對(duì)膝關(guān)節(jié)骨病的臨床療效，以期為針刺對(duì)應(yīng)穴治療膝關(guān)節(jié)骨病提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來(lái)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年6月至2010年2月骨科及針灸科門診，均查X線示：膝關(guān)節(jié)骨病。治療組25例，其中男9例，女16例；年齡50～75 歲，平均年齡（61.76±7.57）歲。 患者膝關(guān)節(jié)病程1～10年，平均病程（3.92±2.86）年。 X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí) 3例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)5例。對(duì)照組 25例，其中男8例，女 17 例；年齡 50～75 歲，平均年齡（64.80±8.34）歲；病程 1～10年，平均病程（3.96±2.82）年。 X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí) 5例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)5例。兩組性別、年齡、病程、X線分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定膝關(guān)節(jié)骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)：①年齡≥50歲；②晨僵＜30 min；③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；④膝部檢查示有骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無(wú)明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。（2）骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情分級(jí)參照Kellgren和Lawrence法分為5級(jí)[2]3490級(jí)：為正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性病變及明顯畸形；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合膝關(guān)節(jié)骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；年齡在50～75歲之間，性別不限；患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)；1周內(nèi)未服用其它中西醫(yī)相關(guān)治療藥物或采用相關(guān)治療方法者；沒(méi)有合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

外傷、關(guān)節(jié)損傷等有明確病因?qū)е抡撸换枷サ膶?duì)側(cè)上肢截肢者，患肢有血管神經(jīng)損傷的患者；合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等危及生命的疾病以及精神病患者；同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素類藥等可能影響療效的藥物；骨結(jié)核、骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)急性外傷、感染、牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病等影響膝關(guān)節(jié)者；膝關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重者 (浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 取穴：參照楊占林“十二經(jīng)臨床常用交叉對(duì)應(yīng)取穴表”[3]選取5組位于膝肘關(guān)節(jié)附近，部位相應(yīng)、形態(tài)功能相似的對(duì)應(yīng)穴組。犢鼻-曲池、陽(yáng)陵泉-四瀆、梁丘-肘髎、陰陵泉-尺澤、足三里-手三里。操作：病人取舒適體位，坐位或者仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用φ0.3 mm×40 mm毫針刺入上述穴位，先針刺膝關(guān)節(jié)局部穴位犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、梁丘，再針刺對(duì)側(cè)上肢對(duì)應(yīng)穴位曲池、尺澤、四瀆、手三里、肘髎。單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變針刺患側(cè)膝關(guān)節(jié)及對(duì)側(cè)上肢穴位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變?nèi)‰p側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)上肢穴位。犢鼻穴向膝內(nèi)側(cè)斜刺1～1.5寸，曲池、陽(yáng)陵泉、足三里、梁丘、陰陵泉直刺1～1.5寸，手三里、尺澤直刺0.8～1.2寸，四瀆、肘髎直刺0.5～1寸，施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，提插幅度（1±0.5）cm，捻轉(zhuǎn)角度（180±20）°，頻率80～100次/min，中等強(qiáng)度刺激，至出現(xiàn)酸脹感后行針30 s，留針 30 min。

1.5.2 對(duì)照組 只取患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部穴位 （不取上肢對(duì)應(yīng)穴位）犢鼻、陽(yáng)陵泉、梁丘、陰陵泉、足三里。操作同治療組。

1.5.3 療程 兩組均每天治療1次，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，療程間休息1 d。

1.5.4 注意事項(xiàng) 治療期間囑患者注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，盡量減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)。

1.6 療效評(píng)定

（1）疼痛程度評(píng)定：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]。

（2）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：參照Lysholm和Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。

（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]352-353分以下四級(jí)。

臨床控制：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)功能積分值增加≥95%；顯效：主要癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，膝關(guān)節(jié)功能積分值增加≥70%；有效：主要癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，膝關(guān)節(jié)功能積分值增加≥30%；無(wú)效：主要癥狀無(wú)明顯改善，疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能積分值增加＜30%。分別于治療前、后各評(píng)定1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛積分比較

兩組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 治療前后疼痛積分比較 （分，）

表1 治療前后疼痛積分比較 （分，）

注：與治療前比較△P＜0.01；與對(duì)照組比較*P＜0.05。

組 別治療組對(duì)照組256.60±0.683.02±1.173.68±1.12 n 25治療前6.64±0.69治療后2.29±1.03△△差值4.34±0.89*

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能積分比較

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見表2。

表2 治療前后膝關(guān)節(jié)功能積分比較 （分，

表2 治療前后膝關(guān)節(jié)功能積分比較 （分，

注：與治療前比較△P＜0.01；與對(duì)照組比較*P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后 差值治療組 25 43.84±13.93 73.88±18.30△ 30.04±8.19*對(duì)照組 25 43.32±13.33 64.08±17.34△ 20.76±8.03

2.3 兩組治療后臨床療效比較

治療組總有效率為92.0%，對(duì)照組總有效率為84.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組治療后臨床療效比較 （例，%）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨病屬中醫(yī)學(xué)的“骨痹”范疇，是老年人常見病，多發(fā)病，因年老體衰，正氣不足，外感風(fēng)、寒、濕、熱所致，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙多見。

犢鼻、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉均位于膝關(guān)節(jié)附近，屬近道選穴，能疏通局部氣血，是臨床治療本病的常用穴。犢鼻、梁丘、足三里均為陽(yáng)明經(jīng)穴位?！端貑?wèn)·痿論》：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”陰陵泉為脾經(jīng)合穴，能健脾利濕、疏通經(jīng)絡(luò)氣血，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和而痹證自愈。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，膝為筋府，針刺陽(yáng)陵泉有疏經(jīng)通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨之效。

曲池、肘髎、手三里、尺澤、四瀆均位于肘關(guān)節(jié)附近?！吨夂蟾琛吩啤苞Q膝腫勞難多步，尺澤能舒筋骨疼，更有一穴曲池妙，根尋源流可調(diào)?！薄Ｇ貫槭株?yáng)明經(jīng)合穴，可調(diào)理全身氣血，有活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)、疏筋利節(jié)之效。尺澤為太陰經(jīng)合穴，能治療膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下，病在下，取之上?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》王冰注：“巨刺者,刺經(jīng)脈,左痛刺右,右痛刺左。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，人體的感覺(jué)神經(jīng)纖維是通過(guò)后根纖維進(jìn)入脊髓的，后根纖維進(jìn)入脊髓后大多數(shù)止于中間神經(jīng)元，而中間神經(jīng)元軸突可跨過(guò)中線或止于本節(jié)段灰質(zhì)或發(fā)出升降支上下行幾個(gè)節(jié)段后止于灰質(zhì)，也有些后根纖維可以直接跨過(guò)中線止于對(duì)側(cè)的后角。針刺后，針刺信息可以通過(guò)后根纖維進(jìn)入脊髓,通過(guò)中間神經(jīng)元跨過(guò)中線的軸突或側(cè)支調(diào)節(jié)對(duì)側(cè)同節(jié)段內(nèi)或上下鄰近節(jié)段內(nèi)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)元的活動(dòng),也可直接作用于對(duì)側(cè)后角的神經(jīng)元，從而對(duì)對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)部位或遠(yuǎn)隔部位的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能進(jìn)行調(diào)整。不僅脊髓，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層都是 “巨刺”效應(yīng)產(chǎn)生的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),“巨刺”的機(jī)制在中樞神經(jīng)系統(tǒng)是多層次的,其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級(jí)中樞整合和相互作用的結(jié)果[6]；針刺交叉反應(yīng)點(diǎn)通過(guò)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調(diào)節(jié),大腦皮層的保護(hù)性抑制,局部惡性刺激的切斷,使疼痛迅速消除[7]，從而更有效地緩解患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，提高治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨病的有效率。在解剖上，此五組對(duì)應(yīng)穴位也相似，如足三里穴位處有腓神經(jīng)分布，手三里穴處有橈神經(jīng)深支分布，“空間構(gòu)筑共振假說(shuō)”則認(rèn)為具有相似的空間構(gòu)筑,具有功效上的相似,使用時(shí)可起到協(xié)同作用[8]。由本研究結(jié)果可知針刺上下肢同名經(jīng)交叉對(duì)應(yīng)穴治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨病，能更有效地緩解患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，提高原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨病的有效率。

《素問(wèn)·離合真邪論》曰：“氣血盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右?！笔?jīng)脈上下相通，左右相貫，膝關(guān)節(jié)局部穴位與肘部對(duì)應(yīng)穴合用，不僅疏調(diào)膝關(guān)節(jié)局部的經(jīng)絡(luò)之氣，更能通過(guò)巨刺、繆刺、遠(yuǎn)道刺以調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)上下、溝通左右之陰陽(yáng)平衡而更有效緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。故針刺上下肢同名經(jīng)交叉對(duì)應(yīng)穴治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨病在臨床上是有效、可行的。

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