陳 巍，王 勇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，簡(jiǎn)稱KOA）是好發(fā)于中老年人的一種退行性骨關(guān)節(jié)病，屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者的生活質(zhì)量。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或萎縮、肌肉萎縮無(wú)力等[1]。目前，透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已被認(rèn)為是一種療效確切的治療手段，對(duì)輕、中度KOA療效明顯。本文通過(guò)針灸配合透明質(zhì)酸鈉注射綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2010年3月期間在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科就診的50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各25例。對(duì)照組采用透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療。治療組中，男性10人，女性15人；年齡最大70歲，最小41歲；平均年齡（57.88±1.41）歲；部位：左膝8例，右膝9例，雙膝8例；對(duì)照組中，男性12人，女性13人；年齡最大70歲，最小42歲，平均年齡（58.56±1.22）歲；部位：左膝 9例，右膝 5例。 兩組在性別、年齡、病程和部位上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）骨關(guān)節(jié)炎性滑液(至少 2次)黏性、透明，白細(xì)胞(WBC)＜2 000個(gè) ／mL；（4） 中老年患者平均年齡≥40 歲；（5） 晨僵≤30 min；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音（感）。診斷必須滿足（1）+（2）；或（1）+（3）+（5）+（6）；或（1）+（4）+（5）+（6）項(xiàng)。 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kellgren Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡40～70歲的男性或女性；（2）具有典型的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）影像學(xué)分級(jí)≤3分；（4）同意作為受試對(duì)象。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（2）有明顯急性外傷史，及具備明確膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療指征者；（3）合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病，及其他影響下肢功能的疾病者；（4）接受其他有關(guān)治療，影響本研究觀察者；（5）依從性差，中途退出實(shí)驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 針灸治療 （1）體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度；（2）取穴：局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼；遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪；（3）針具：32號(hào)，長(zhǎng)2.5寸不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌）；（4）方法：穴位局部皮膚予75%乙醇常規(guī)消毒，采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，以得氣為度，得氣后施以平補(bǔ)平瀉小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法2 min，然后將2 cm左右長(zhǎng)的艾條置于針柄上點(diǎn)燃，此乃1壯，每次共燃3壯后起針；（5）每日 1次，5次為 1個(gè)療程。

1.3.2 透明質(zhì)酸鈉注射 患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇髕骨上緣水平線與髕骨外緣的垂直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，碘伏常規(guī)消毒后，用一次性注射器穿刺入關(guān)節(jié)腔，有積液者抽盡，然后注入透明質(zhì)酸鈉注射液（施沛特，山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136）2 mL，隨后被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次，5 min后可下地活動(dòng)。每周注射1次，5次為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“骨痹”的療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化。疼痛：采用VAS視覺(jué)評(píng)分評(píng)估。VAS采用10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”(0)和“想象中劇烈疼痛”(10)。被測(cè)者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號(hào)，從“無(wú)痛”端至記號(hào)之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。腫脹：以髕骨上緣水平線為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量治療前后膝關(guān)節(jié)周徑變化?；顒?dòng)障礙：測(cè)量治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用“”表示。兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間療效比較采用等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

納入患者50人全部進(jìn)入結(jié)果分析，無(wú)脫落現(xiàn)象。其中治療組共治療25例，治愈8例，好轉(zhuǎn)15例；對(duì)照組治療25例，治愈4例，好轉(zhuǎn)12例。治療組較對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組療效分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度改善方面比較

結(jié)果顯示兩組患者治療前后在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均得到有效改善（P＜0.05），在治療后疼痛和活動(dòng)度改善方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。但在改善膝關(guān)節(jié)腫脹方面，兩組治療后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果見(jiàn)表 2。

表2 兩組疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙治療前后比較 （n=25，

表2 兩組疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙治療前后比較 （n=25，

注：與治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較#P＜0.05。

組 別治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后疼痛6.88±0.88 2.84±1.31*#6.60±0.91 3.72±1.48*腫脹(mm)62.84±10.49 60.36±10.12*62.16±10.29 59.76±9.97*活動(dòng)度(度)109.96±1022 122.96±8.17*#109.68±1018 115.32±9.11*

3 討論

膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)疾患中較易受累的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種較常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于中老年人。其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成。主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛和行走功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但臨床及基礎(chǔ)研究已明確本病系多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞，而引起的關(guān)節(jié)病變。主要致病因素與年齡、性別、損傷、肥胖、骨關(guān)節(jié)畸形、遺傳、體質(zhì)因素、慢性勞損、關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、骨質(zhì)疏松等有關(guān)[3]。對(duì)本病的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在1997年經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為新的方法用于骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療，成為一種有價(jià)值的治療骨關(guān)節(jié)炎的手段。透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中透明質(zhì)酸鈉含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。透明質(zhì)酸鈉作為一種軟骨保護(hù)劑已廣泛應(yīng)用于臨床，能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及減輕滑膜炎癥，促進(jìn)自身玻璃酸的產(chǎn)生，從而緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[4]。但對(duì)病程長(zhǎng)、關(guān)節(jié)X線呈晚期改變和關(guān)節(jié)腔有大量積液的患者療效不理想。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨痹”、“筋痹”范疇。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為該病變責(zé)于脾、腎、胃、肝、膽等經(jīng)絡(luò)感受寒濕、筋脈痹阻或血?dú)馓撊?、失于濡養(yǎng)而致，故以通經(jīng)絡(luò)、行氣血、榮經(jīng)絡(luò)為治療大法，穴位多采取局部選穴法，以加強(qiáng)病變局部治療作用[5]。本觀察局部選穴選用陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻、膝眼。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，《新鑄銅人腧穴針灸圖經(jīng)·足少陽(yáng)膽經(jīng)》中記載它“治膝伸不得屈，冷痹腳不仁”，配合膝內(nèi)側(cè)之陰陵泉，通經(jīng)活絡(luò)。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，《靈樞·四時(shí)氣》中記載“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。犢鼻穴具有通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫止痛的作用?！鹅`樞·本輸》：“刺犢碧者，屈不能伸?！毕パ蹫榻?jīng)外奇穴，主治膝痛，膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織炎。再配合足太陽(yáng)膀胱之昆侖，足少陰腎之太溪，足少陽(yáng)膽之懸鐘，足太陰脾之三陰交，起到通絡(luò)除痹之效。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙上，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。在改善膝關(guān)節(jié)腫脹方面，兩組的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是由于納入觀察病例數(shù)量較少緣故?？傊?，通過(guò)多種治療方式聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，較之單一治療有更為優(yōu)異的療效，值得在臨床中推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南 （2007年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2007,1(4)：254-256.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994：48-49.

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[4]田志清,吳官保,董克芳.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合消炎散外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,28(2)：63-64.

[5]周 愚.推拿針灸聯(lián)合口服獨(dú)一味膠囊治療退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,30(2)：56-58.