魏強(qiáng) 徐海儒

急性胃擴(kuò)張(acute gastric dilatation)是指短期內(nèi)由于大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段的高度擴(kuò)張而致的一種綜合征。病因復(fù)雜，診斷不易，易出現(xiàn)較高的誤診率，國(guó)內(nèi)報(bào)道最高(57.9%)誤診率。現(xiàn)就我院急診科的3例急性胃擴(kuò)張病例進(jìn)行討論，與大家分享，減少誤診率。

1 一般資料

第一例，中年女性，因“上腹脹痛伴惡心、嘔吐3小時(shí)”入院。入院查體：BP90/60mHg，神志清楚；腹部膨隆，左上腹可見(jiàn)胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分，移動(dòng)性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴(kuò)張。B超：胃內(nèi)大量食物殘留。給予胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療?；颊叱掷m(xù)腹痛無(wú)緩解，伴肛門(mén)停止排氣排便，血壓下降；全腹肌張力升高，壓痛、反跳痛。腹痛原因不明，于入院后6小時(shí)行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：十二指腸(降段)扭轉(zhuǎn)，食管下段胃十二指腸缺血壞死；術(shù)中患者心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。

第二例，老年男性，因“上腹脹痛，伴惡心、嘔吐2天”入院。查體：腹部隆起，左上腹可見(jiàn)胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分。移動(dòng)性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴(kuò)張。查腹部CT：巨大胃體腔，內(nèi)有潴留物密度不均勻；脾臟稍移位；腹部大血管通常。給予持續(xù)胃腸減壓1周，同時(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。胃型消失。查胃鏡，食管、胃及十二指腸球部降部未見(jiàn)占位，潰瘍，幽門(mén)變形。進(jìn)食后未見(jiàn)腹痛、嘔吐。1周后隨訪，進(jìn)食良好，未再脹痛，惡心，嘔吐。大便通暢。

第三例，青年男性，因“腹痛、腹瀉2天，加重伴惡心、嘔吐1天”收住院。既往史：幼時(shí)因發(fā)熱治療不及時(shí)，有智力障礙。查體：腹部隆起，左上腹可見(jiàn)胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分。移動(dòng)性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴(kuò)張。B超：胃內(nèi)大量食物殘留；膽囊炎；腹部大血管通暢。給予持續(xù)胃腸減壓三天，共引出4000ml液體。腹痛緩解，查胃鏡：胃內(nèi)膽汁殘留，食管炎。予拔除胃管實(shí)驗(yàn)性進(jìn)食，并積極治療。進(jìn)食后，患者出現(xiàn)腹痛加劇，查腹部X片：右上腹氣液平，結(jié)腸積氣——腸梗阻？予再置胃管，癥狀稍緩解。建議做CT明確診斷?；颊呒覍倬芙^，并轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。追問(wèn)病史患者住院前5天，工作中有右側(cè)腰腹部外傷史。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，考慮麻痹性腸梗阻，腸挫裂傷？初定行剖腹探查。因家屬不同意，繼續(xù)胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，病情緩解。

2 討論

急性胃擴(kuò)張是一種不常見(jiàn)的急腹癥，但病情發(fā)展迅速，后果嚴(yán)重，病死率高達(dá)20%[2]，病因診斷不易。導(dǎo)致急診誤診原因是多方面的，筆者認(rèn)為本組的誤診原因有以下幾個(gè)方面：

2.1 病史采集欠缺 病史對(duì)該病的診斷十分重要，三例病人均在確診后再次向家屬補(bǔ)充病史。但是詢問(wèn)不仔細(xì)漏掉重要的細(xì)節(jié)，造成誤診。第一例：追問(wèn)家人關(guān)于患者病前情況，患者入院前一天有劇烈運(yùn)動(dòng)史，扭呼啦圈，之后，出現(xiàn)腹脹，未重視，仍進(jìn)食，在出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐并加重后才來(lái)就診。第二例：病前1天，有暴飲暴食史，大量飲酒史，醉酒。第三例：患者住院前5天，工作中有右側(cè)腰腹部外傷史，未向家人表述，入院前一天感口渴有大量飲水史，之后出現(xiàn)癥狀來(lái)診。

2.2 起病迅速，原發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣化 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在急性胃擴(kuò)張發(fā)病初的18h內(nèi)其肌電生理和收縮力同發(fā)病前無(wú)明顯差別[3]。因而盡管發(fā)病迅速，但發(fā)病初期不易引起患者及家屬的注意，多在臨床癥狀急劇加重時(shí)就診。然而此時(shí)原發(fā)病表現(xiàn)不典型，臨床癥狀重，臨床表現(xiàn)多樣化，客觀上造成診斷不清。如第一例病人，腸扭轉(zhuǎn)后，逐漸缺血出現(xiàn)腹痛，胃擴(kuò)張。第三例病人，外傷后出現(xiàn)腸挫裂傷，麻痹性腸梗阻，過(guò)程長(zhǎng)達(dá)5天。給明確診斷造成困難。

2.3 及時(shí)判斷血液循環(huán)、手術(shù)適應(yīng)證 血液循環(huán)的障礙是處理胃擴(kuò)張的主要影響因素，一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除病因。在腸道缺血時(shí)手術(shù)，恢復(fù)栓子或血栓的阻斷的動(dòng)脈血流，切除無(wú)法修復(fù)的腸段。腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈雙重超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)管腔部分或完全閉塞；腹部CT對(duì)某些病例，特別是腸系膜靜脈血栓形成時(shí)[4]。因未在臨床診斷時(shí)考慮到血液循環(huán)的改變，未及時(shí)做血管方面的檢查，可造成不能及時(shí)判斷手術(shù)適應(yīng)證，貽誤治療。如：第一例病人持續(xù)的腹痛并休克數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛加劇和肌防御并且白細(xì)胞增多，淀粉酶增高等腸缺血的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，但未考慮腸道血循環(huán)情況，未查腸道血供，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。第二例病人因查了CT，明確血供正常，給予保守治療。取得良好的結(jié)果。急性胃擴(kuò)張少見(jiàn),臨床表現(xiàn)不典型,誤診率高。如果行胃腸減壓不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或有明確的腹膜炎體征應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。第三例病人因查了B超明確腹部大血管血供正常，給予保守治療。雖病情反復(fù)，但仍取得良好的結(jié)果。急性胃擴(kuò)張并發(fā)血液供應(yīng)少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)早期不典型,誤診率高，死亡率高達(dá)70%～90%。如果行胃腸減壓不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或有明確的腹膜炎體征應(yīng)積極早期手術(shù)治療。

2.4 對(duì)病情缺乏全面分析 胃擴(kuò)張的病人到來(lái)時(shí)病情重，病因復(fù)雜。臨床的表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)復(fù)雜，往往分析病情不全面。容易誤診為胰腺炎、胃痙攣、膽道疾病、婦科急癥。如第一例病人，最初診斷為急性胃炎，急性胃擴(kuò)張，因腹痛加劇和肌防御并且白細(xì)胞增多，淀粉酶增高等腸缺血的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，診斷為急性胰腺炎？宮外孕？剖腹探查術(shù)后得以明確病因。

總之，胃擴(kuò)張后，將小腸向后推移，使腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，胃及十二指腸麻痹后，上消化道分泌液體，積存在胃及十二指腸內(nèi)，加上吞咽及發(fā)酵的氣體使胃及十二指腸進(jìn)一步擴(kuò)張，從而惡性循環(huán)。及早明確原發(fā)病診斷，及時(shí)解除病因是及時(shí)治療，減少誤診的根本。

[1]周建平,董明,孔凡民,等.急性胃擴(kuò)張的診治:附19例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(4):364-366.

[2]裘法祖,吳階平.黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1052-1053.

[3]Hall J A,Solie T N,Seim H B,et al.Effect of acute gastric dilatation on gastric myoelectic and motor activity in dog[J].Am J Vet Res,1999,60(5):597.

[4]Goldman,Bennett.西氏內(nèi)科學(xué)[M].王賢才,譯.21版.北京:世界圖書(shū)出版社,2003:4-154.