高小曼，楊 敏，常建民

重疊綜合征1例

A case of overlap syndrome

高小曼，楊 敏，常建民

硬皮?。幌到y(tǒng)性；多發(fā)性肌炎；重疊綜合征

臨床資料

患者，女，39歲。主因面部麻木1年余，四肢無力半年，皮膚變硬3個(gè)月，于2008年3月來我科就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上唇皮膚麻木，伴燒灼感，3天后發(fā)展至整個(gè)右側(cè)面部，半月后左側(cè)面部亦受累，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“面神經(jīng)麻痹、神經(jīng)炎”給予營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療無效；半年前自覺四肢近端肌肉無力、關(guān)節(jié)酸痛；3個(gè)月前雙手腫脹發(fā)涼，皮膚變硬，晨起明顯，活動(dòng)后減輕，逐漸累及前臂遠(yuǎn)端。既往體健，家族史無特殊。體格檢查：四肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢近端肌肉輕壓痛。皮膚科檢查：面部皮膚發(fā)硬不易捏起，鼻尖尖細(xì)，嘴唇薄，頰部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑（圖1a），頸前皮膚萎縮，四肢遠(yuǎn)端皮膚發(fā)硬，雙手指腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，雷諾現(xiàn)象（+）（圖1b）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常；血沉28mm/h（0～20mm/h）；腫瘤標(biāo)記物正常；生化檢查：肌酸激酶5212U/L（26～140U/ L），谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶 98U /L（5～40U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶144U/L（8～40U/L），乳酸脫氫酶876U/L（135～226U/L）。自身抗體 ：抗核抗體（ANA）陽性，滴度1 ∶80，為斑點(diǎn)型，抗雙鏈DNA抗體（-），抗Scl-70抗體（-），抗著絲點(diǎn)抗體（-），抗核糖核蛋白（nRNP）抗體（-）。四肢肌電圖：肌源性改變。消化道造影：食管壁略僵硬。胸部CT平掃：雙肺胸膜下磨玻璃密度影，符合膠原性疾病肺部改變。超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈壓正常。前臂皮損活檢組織病理檢查：表皮輕度萎縮，真皮膠原纖維紅染均一化，皮下脂肪層上移，血管周圍輕度淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤（圖2）。診斷：系統(tǒng)性硬皮病和多發(fā)性肌炎重疊綜合征。

討論

重疊綜合征（overlap syndrome）又稱重疊結(jié)締組織病，指同一患者同時(shí)或先后患有兩種或兩種以上的結(jié)締組織病, 臨床上較為少見[1]。本病通常在傳統(tǒng)的幾個(gè)結(jié)締組織病間重疊，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，也有以其中的一種或兩種與其他結(jié)締組織病或自身免疫性疾病發(fā)生重疊，如干燥綜合征、白塞病、橋本甲狀腺炎及原發(fā)性膽汁性肝硬化等。其臨床特點(diǎn)主要取決于所重疊的疾病種類。

圖2 重疊綜合征患者皮損組織病理

多發(fā)性肌炎與硬皮病重疊（polymyositis/ scleroderma overlap syndrome，PM/Scl）存在許多自身抗體，以往的文獻(xiàn)中以抗核抗體、抗Jo-1 抗體、抗Scl-70 抗體、抗PM-Scl抗體、抗Ku 抗體報(bào)道較多。抗PM-Scl抗體的抗原為一種外切體復(fù)合物，主要存在于PM/Scl患者中，文獻(xiàn)報(bào)道中歐美人種陽性檢出率較高[2]。近年來人們又發(fā)現(xiàn)一些其他的外切體亞基和結(jié)合蛋白，如C1D、MPP6、KIAA0052/hMtr4。Schilders等[3]研究發(fā)現(xiàn)23%的PM/Scl患者抗C1D抗體陽性，而這些患者大部分抗PM-Scl抗體陰性，可將二者聯(lián)合應(yīng)用?？筀u抗體曾被認(rèn)為是PM/Scl的特異性抗體[4]，但人們逐漸在其他結(jié)締組織病中也檢測到了該抗體，目前該抗體陽性率在不同報(bào)道中差別很大，臨床很少應(yīng)用。

重疊綜合征的治療取決于所重疊的疾病種類。皮肌炎主要以皮質(zhì)類固醇激素為主，可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。硬皮病尚無特效辦法，部分報(bào)道認(rèn)為D-青霉胺、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺對(duì)于硬皮病導(dǎo)致的纖維化有一定逆轉(zhuǎn)作用，目前最主要的治療是控制系統(tǒng)性硬皮病的并發(fā)癥，以改善預(yù)后。

本例患者抗核抗體陽性，其余抗體陰性，根據(jù)癥狀、體征及組織病理檢查肢端型硬皮病診斷明確。同時(shí)該患者伴有四肢近端肌肉無力，血清肌酶譜顯著升高，肌電圖示肌源性改變，但無皮肌炎的典型皮膚表現(xiàn)，據(jù)此考慮同時(shí)重疊多發(fā)性肌炎。我們對(duì)該患者進(jìn)行了腫瘤篩查，未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤病灶。治療上，我們給予甲潑尼龍片16mg，3次/d，口服；環(huán)磷酰胺400mg，1次/w靜點(diǎn)，以及血塞通、前列地爾等治療。兩月后，四肢無力、疼痛癥狀逐漸緩解，皮膚硬化有所好轉(zhuǎn)，肌酶下降至正常。目前患者仍在隨訪中。

[1] 趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:681- 682.

[2] Mahler M, Raijmakers R. Novel aspects of autoantibodies to the PM/Scl complex: clinical, genetic and diagnostic insights [J]. Autoimmun Rev, 2007, 6(7): 432-437.

[3] Schilders G, Egberts WV, Raijmakers R. C1D is a major autoantibody target in patients with the polymyositis-scleroderma overlap syndrome [J]. Arthritis Rheum, 2007, 56(7): 2449-2454.

[4] 吳慶軍, 唐福林. Ku 抗體在自身免疫性結(jié)締組織病中的意義[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2001, 5(1):23-25.

R593.25；R593.26

B

1674-1293(2010)02-0121-02

2009-09-17

2010-03-30）

（本文編輯 祝賀）

100730，衛(wèi)生部北京醫(yī)院（高小曼，楊敏，常建民）

高小曼，女，博士研究生，E-mail: zoegm@126.com

常建民，E-mail: changjianmin@medmail.com.cn