熊奇斌 柴先奇 羅許勇 李守珍 黃若葵

真菌性鼻竇炎(fungal sinusitis, FS)又稱霉菌性鼻竇炎,是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病,或鼻竇黏膜對(duì)真菌的反應(yīng)性疾病，或真菌在鼻竇內(nèi)呈團(tuán)塊狀積聚的一類鼻竇常見(jiàn)的炎性疾病。近年來(lái)，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，約占各種慢性鼻竇炎總數(shù)的6%～13%[1]，越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視。我科自2003年1月～2009年7月共收治36例真菌性鼻竇炎患者，均行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery, FESS)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者中男22例，女14例；年齡17～65歲，平均35歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)10a。所有病例均在術(shù)后病變組織中找到霉菌菌絲或孢子，臨床病理診斷為真菌性鼻竇炎。

臨床上主要表現(xiàn)為：鼻塞32例(88.9%)，頭痛28例(77.8%)，回吸性涕中帶血14例(38.9%)，面部疼痛麻木11例(30.6%)，嗅覺(jué)減退6例(16.7%)，鼻腔異味2例(5.6%)。鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)：中鼻甲肥大24例(66.7%)，其中單側(cè)16例、雙側(cè)8例；鉤突肥大或息肉樣變16例(44.4%)，其中單側(cè)11例、雙側(cè)5例；中鼻道有息肉14例(38.9%)，其中單側(cè)11例、雙側(cè)3例；鼻中隔偏曲8例(22.2%)。鼻腔可見(jiàn)豆腐渣樣團(tuán)塊或干酪樣物6例(16.7%)，其中單側(cè)5例、雙側(cè)1例。

所有患者術(shù)前均行鼻竇冠狀位CT掃描，受累鼻竇或鼻腔均有高密度軟組織塊影或竇腔中有密度不均勻的點(diǎn)狀或斑狀鈣化影。病變局限于上頜竇者28例，單側(cè)24例，雙側(cè)4例；同時(shí)累及上頜竇、篩竇者4例；局限于蝶竇者2例；同時(shí)累及蝶竇、篩竇者2例。伴有鼻中隔偏曲的8例患者中，病變位于偏曲側(cè)者6例，位于偏曲對(duì)側(cè)者2例。

1.2 治療方法

全部病例均在全麻或局麻下行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，全麻13例，局麻23例。在鼻竇內(nèi)窺鏡下按照病變范圍開(kāi)放相應(yīng)的鼻竇，首先切除鉤突，盡量擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，清理竇腔內(nèi)血性腐物、灰黃色或黑褐色干酪樣物及膿性物，并用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔。對(duì)合并有篩竇病變的6例患者行篩竇開(kāi)放，對(duì)合并有蝶竇病變的4例患者行蝶竇開(kāi)放，保證竇口的充分引流。合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大者作相應(yīng)的矯正、部分切除處理。術(shù)畢用“凡士林”紗條填塞，術(shù)后第2d拔除鼻腔填塞物。術(shù)后第4d起用生理鹽水沖洗鼻腔，每天1次，直至沖洗液清澈(一般約2周)。術(shù)后1周開(kāi)始在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、血性分泌物，清除水腫組織、肉芽組織，解除鼻腔粘連，保持鼻腔、鼻竇引流通暢。出院后門診定期復(fù)查鼻竇內(nèi)窺鏡，第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月2周1次，第3～6個(gè)月每月1次。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后療效評(píng)估采用(1997，?？?標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開(kāi)放良好，無(wú)干酪樣物及膿性分泌物；顯效：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，有少量膿性分泌物和真菌團(tuán)塊；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，息肉復(fù)發(fā)，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見(jiàn)干酪樣物或泥沙團(tuán)塊。全部患者隨訪0.5～2a，治愈34例(占94.4%)，顯效2例(占5.6%)，顯效的2例仍在門診定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理鼻腔。治愈的病例中有1例第一次手術(shù)后因未很好地遵守醫(yī)囑，未定期復(fù)查清理術(shù)腔而復(fù)發(fā)，二次入院手術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

近年來(lái)，真菌性鼻-鼻竇炎有上升趨勢(shì)，受到了臨床醫(yī)師的廣泛重視。其臨床上分為侵襲性及非侵襲性兩類，侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎主要表現(xiàn)為局部黏膜組織血管內(nèi)炎癥，黏膜肉芽腫形成，病理切片能在黏膜發(fā)現(xiàn)菌絲；非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎，真菌僅存在真菌球中或鼻竇分泌物中，病理切片鼻竇黏膜未見(jiàn)真菌侵犯[3]。本組36例患者均為非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。

真菌性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、頭痛、面部疼痛或麻木感、回吸性涕中帶血等，常類似于慢性鼻竇炎和鼻、鼻竇的惡性腫瘤，在懷疑惡性腫瘤而病理學(xué)檢查不能證實(shí)者或排除了鼻咽、鼻竇腫瘤應(yīng)該考慮到真菌性鼻竇炎。目前，對(duì)于真菌性鼻-鼻竇炎的診斷，鼻竇CT掃描仍為首要的檢查手段，病變竇腔內(nèi)有類金屬的鈣化斑或斑點(diǎn)最具診斷特異性，同時(shí)CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質(zhì)破壞情況。因此，CT影像學(xué)檢查對(duì)真菌性鼻-鼻竇炎的診斷有極重要意義，但最終的確診需要做病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

真菌性鼻-鼻竇炎的治療首選手術(shù)治療,目的是徹底清除鼻腔、鼻竇內(nèi)病灶及病變組織，同時(shí)矯正解剖異常及局部病變，保證鼻竇的通氣和引流良好。鼻竇內(nèi)窺鏡在處理蝶竇、篩竇、額竇病變時(shí)具有明顯的優(yōu)越性, 但對(duì)于上頜竇的病變的處理，有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)暴露術(shù)野充分, 病灶清除更加徹底,引流通暢, 對(duì)處理上頜竇病變最為理想[4]。但考慮對(duì)患者損傷較小，更多的學(xué)者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)可取代上頜竇根治術(shù),并有采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)急性爆發(fā)型病例進(jìn)行根治性清創(chuàng)成功的報(bào)道[5]。本組36例病例均在鼻內(nèi)鏡下完成，術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、肉芽組織及不可逆的病變黏膜，有部分粘連的急時(shí)解除粘連，同時(shí)行鼻腔沖洗。且全身及局部使用激素、黏液促排劑，對(duì)消除黏膜水腫、減輕炎癥、降低鼻腔的超敏反應(yīng)、促使黏膜上皮化有著重要意義。

[1]Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,1998,18(1):23-29.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì) 中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[3]Castelnuovo P,Gera R,Di Giulio G,et al.Paranasal sinus mycoses[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2000,20(1):6-15.

[4]蔡紅霞,郭運(yùn)凱.鼻腔鼻竇真菌病35例報(bào)告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(11):581.

[5]劉銘,周兵,劉華超,等.急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):25.