李宏霞 曾潔 岳蕾

430016 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心產一科 (李宏霞曾潔 岳蕾)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2009年6月我院總分娩18954人次，其中中央型前置胎盤100例，發(fā)生率為0.53%。產婦年齡20～38歲，平均(28.95±3.21)歲；初產婦68例，經產婦32例，其中足月順產史19例，剖宮產史12例，有子宮肌瘤剔除史1例；雙胎2例；有人流史86例，其中人流1次11例，人流2次22例，3次25例，4次及以上28例；產前檢查5次以上55例，3～5次34例，1～2次9例，產前檢查0次2例。

1.2 孕期B超診斷

100例孕婦在孕28周后B超提示胎盤完全覆蓋宮頸內口，確診前置胎盤平均孕周(31±2.54)周。聯合彩色多普勒超聲檢查，有4例前壁胎盤內可見血流豐富的暗區(qū)，考慮為植入性胎盤(術中證實)。

1.3 臨床表現及合并癥

100例前置胎盤中，發(fā)生產前出血78例，首次出血孕周13～38周，平均(33.52±3.35)周。產前無腹痛僅少量出血者29例，反復多量出血者39例，無陰道出血者22例，陰道大量出血者10例，最多者達1500ml，產前失血性休克5例，死胎2例。伴有貧血者78例，重度10例，中度27例，輕度41例。

1.4 治療

根據孕周、陰道出血情況和胎兒宮內狀況決定終止妊娠的時間。

(1)期待治療 74例患者接受了抑制宮縮、止血、糾正貧血(產前輸血6例)、預防感染和促胎肺成熟的處理，平均延長孕周(23.45±12.39)d，最長者為97d，對于孕周較小或懷疑有胎兒宮內生長受限者，予以氨基酸、能量合劑等支持治療。

(2)術中情況 所有孕婦均行剖宮產，2例因孕周小行古典剖宮產，其余均為子宮下段橫切口。根據胎盤附著情況決定采取不同的方式進入宮腔，盡量避開胎盤，當子宮切口下為胎盤組織時，推開胎盤后破膜迅速娩出胎兒，如推開困難即迅速在胎盤上打一小洞、用手撕開延長切口快速娩出胎兒，18例因胎盤大部附著于后壁，子宮切口下無胎盤。胎兒娩出后立即于子宮切口下緣注射縮宮素20單位(2006年后使用欣母沛250μg)，同時靜注縮宮素20單位(2006后使用巧特欣100μg)，局部有活動性出血者，用腸線“8字”縫合，或用溫熱紗布壓迫止血，子宮收縮仍差者B-Lynch縫合術，如果出血仍活躍者則予髂內動脈結扎，再無效者行全子宮切除術。

2 結果

2.1 分娩孕周及圍產兒情況

96例新生兒存活，體重最低為1.1kg，最高為3.5kg。2例就診時已經死胎，2例新生兒死亡。新生兒輕、重度窒息率隨妊娠周數增加而減少(P＜0.05)，體重隨妊娠周數增加而增加(r=0.37，P＜0.05)。

2.2 出血情況

4例行子宮切除，6例行B-Lynch縫合術，2例行髂內動脈結扎，32例行輸血治療。失血量300～4000ml，其中＞500ml者55例，產后出血發(fā)生率55%，無孕產婦死亡。孕周＜36周平均出血量(383.86±56.55)ml，36～37周者為(576.42±67.87)ml，＞37周者(865.55±125.39)ml，孕周與出血量呈正相關(r=0.39，P＜0.05)，出血量隨孕周的增加而增多。2006年前使用縮宮素+“8”字縫合+按摩熱敷子宮組出血量為753.84±178.38ml，2006年后使用欣母沛(前列素氨丁三醇)+巧特欣+“8”字縫合+按摩熱敷子宮組出血量為(353.84±127.29)ml，兩者比較有明顯差異(P＜0.05)，積極使用強有力的宮縮劑能有效地減少出血。

表1 分娩孕周與圍產兒預后的關系(2例死胎除外)

3 討論

3.1 前置胎盤的病因

國內外報道的前置胎盤發(fā)生率不盡相同，國內為0.24%～1.57%，國外為0.3%～0.9%[1]。本研究中的中央性前置胎盤的發(fā)生率為0.53%。前置胎盤與多次刮宮、分娩、子宮手術史有明顯關系，已被證實。本組前置胎盤有上述誘因者為86例，為86%，并隨著人流次數的增加，發(fā)生前置胎盤的可能性越大。當前學者認為，損傷子宮內膜引起子宮內膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤供血不足，刺激胎盤面積增大，延伸到子宮下段。手術瘢痕可防礙胎盤在妊娠晚期向上遷移易發(fā)生前置胎盤[2]。此外，雙胎、胎盤面積較大及胎盤異常如副胎盤、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩也為此病的病因。

3.2 前置胎盤的診斷

B超對產前診斷的準確性可達90%～100%，資料顯示：定期產檢可提早發(fā)現前置胎盤。5例發(fā)生產前失血性休克者產檢次數均＜2次，其中2例就診時已發(fā)生死胎，因此所有孕婦均應在孕24周左右進行1次B超檢查，對疑為前置胎盤或前置胎盤狀態(tài)者應密切隨訪。孕32～34周時配合彩色多普勒超聲復查，可達到100%準確率，并可以清楚顯示胎盤與子宮的關系及血流情況，有助于術中子宮切口的選擇和判斷有無胎盤植入。腹部B超需使膀胱中度充盈，若無法準確測量蓋過宮頸內口胎盤的大小，可采用經會陰B超提高準確率。

3.3 前置胎盤的處理

(1)處理方法：應根據陰道出血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型綜合做出決定。如妊娠＜34周，胎兒體重＜2000g，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦為提高圍生兒存活率可采用期待療法。

(2)分娩時機的選擇：中央性前置胎盤出血時間較早，在孕32周后生理性宮縮加劇，子宮敏感，錯位性出血量及頻率增加，顧或等[3]認為中央性前置胎盤孕36周后終止妊娠為宜，本研究中48%的孕婦在36～37周終止妊娠，新生兒窒息率較36周前終止者明顯減少，且出血量較37周后終止者明顯減少，可見孕36周后終止妊娠較安全，但不主張37周后終止妊娠，減少產前大出血的發(fā)生。

(3)剖宮產術中的處理：葉偉萍等[4]認為，術中出血量與胎盤附著的子宮位置密切相關。術者應在術前參考超聲的胎盤定位情況考慮子宮切口。術中根據子宮下段的長度和寬度、與胎先露之間是否有胎盤組織夾雜及血管的充盈分布情況來選擇。子宮切口應達到10cm，盡量避開粗大充盈的血管和胎盤，在術中剝離部分胎盤破膜后娩出胎兒，避免由切開胎盤而引起出血[5]。單獨使用催產素只對子宮體部肌肉產生較強收縮，不能關閉子宮下段血竇開放，且有催產素受體飽和，因此效果不佳，發(fā)生產后出血的比例高，出血量多。欣母沛是含有天然前列腺素F2a的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血[6]，本資料中于子宮切口下緣注射欣母沛后可使全子宮產生強直性收縮，迅速關閉子宮下段血竇以止血，巧特欣為多肽類激素子宮收縮藥，半衰期較傳統(tǒng)縮宮素長4～10倍，兩者配合使用大大減少了出血量，減少產后出血率。

3.4 前置胎盤的預防

搞好計劃生育，推廣避孕，避免多產、多次刮宮、引產和宮內感染，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發(fā)生，加強孕期保健，按期產前檢查，及時發(fā)現前置胎盤，對產婦及新生兒的預后有極大的意義。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 390-395.

[2] 王淑貞.實用婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:365.

[3] 顧或,李笑天.前置胎盤患者終止妊娠時間對母兒預后的影響[J].中國婦幼保健,2004,19(10):41-42.

[4] 葉偉萍,潘琢如,楊祖菁,等.保守治療中央性前置胎盤的體會[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2002,22(5):466-467.

[5] Ward C R.Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean de1ivery[J].Obstet Gyneco1,2003,102(3):552-554.

[6] 潘學田.中國進口藥物手冊[M].北京:北京科學技術出版社,2001:229-230.