曾榮洽

兒童手部燒傷瘢痕增生攣縮導(dǎo)致畸形、功能障礙在臨床上比較常見，瘢痕增生如果得不到及時(shí)有效的控制，嚴(yán)重者會導(dǎo)致手指指骨發(fā)育畸形，最終使手指的部分或全部功能喪失。我院自2006年1月～2009年2月共收治手部燒傷后瘢痕攣縮患兒51例，現(xiàn)將治療隨訪情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月～2009年2月收治的手部燒傷后瘢痕攣縮患兒51例，年齡分布在10個(gè)月～12歲之間，將其分為嬰幼兒組(10個(gè)月～3歲)24例和少年組(3～12歲)27例。燒傷創(chuàng)面愈合后到就診治療的時(shí)間最早1個(gè)月，最晚2a，平均就診時(shí)間為6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 切除或切開瘢痕組織，松解軟組織，使受累關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正?；顒臃秶瑢κ直绸：蹟伩s合并掌指關(guān)節(jié)脫位、半脫位者切開瘢痕后手法復(fù)位，瘢痕切除后不可立即暴力搬動，以防止肌腱外露和關(guān)節(jié)囊撕裂，應(yīng)在松解充分松解遠(yuǎn)近端正常軟組織后，輕柔被動活動矯形。關(guān)節(jié)囊攣縮者，宜行骨膜下剝離松解術(shù)。手指屈曲畸形還應(yīng)注意松解指固有底膜神經(jīng)束，防止被動伸直時(shí)動脈及神經(jīng)斷裂。對手指屈曲畸形嚴(yán)重者采用克氏針指背皮下穿入固定于伸直位，掌指關(guān)節(jié)過伸采用克氏針固定于屈曲位，腕關(guān)節(jié)矯形后石膏外固定，指璞虎口采取矯枉過正的原則。切開后形成的創(chuàng)面用全厚皮片植皮；受皮區(qū)與供皮區(qū)面積比例為1.2∶1；植皮后用紗布條纏繞各指并分隔指蹼，保持手掌及各指張開于功能位。術(shù)畢后用適當(dāng)壓力加壓包扎，術(shù)后12d拆線。克氏針固定2～3周后拔除，然后石膏固定1個(gè)月。

1.3 輔助治療及功能鍛煉 植皮成活，傷口愈合拆線后，即外用瘢痕霜、瘢痕貼，彈力繃帶或彈力手套局部加壓包扎6個(gè)月～1年以預(yù)防瘢痕再次增生攣縮，期間注意觀察指端血運(yùn)。晚上睡覺期間使用彈性夾板以對抗攣縮，使用6個(gè)月。并由康復(fù)治療師指導(dǎo)由監(jiān)護(hù)人每日幫助患兒進(jìn)行主動和被動的功能鍛煉。

1.4 療效評價(jià) (1)優(yōu)良：術(shù)后手指屈伸、分指、對掌功能正常，無畸形者；(2)中：術(shù)后手指屈伸、分指、對掌功能大部分恢復(fù)正常，出現(xiàn)輕度畸形；(3)可：術(shù)后手指屈伸、分指、對掌功能部分改善，畸形部分矯正；(4)差：術(shù)后手指屈伸、分指、對掌功能沒有明顯改善，畸形輕微改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 所有病例的療效由同一名副主任醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)。本組51例，術(shù)后隨訪1～3a，優(yōu)良：42例，82.35%；中：7例，13.73%；可：2例，3.92%。

2.2 嬰幼兒組與少年組比較優(yōu)良率有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒療效比較

3 討論

小兒正處于生長發(fā)育階段，手指部的瘢痕攣縮畸形將會導(dǎo)致手指骨骼發(fā)育障礙，肌腱粘連嚴(yán)重。故主張?jiān)缙谑中g(shù)，在瘢痕軟化，即組織反應(yīng)消退，恢復(fù)正常組織功能時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)整形應(yīng)在燒傷完全愈合，局部已無任何感染情況下進(jìn)行，應(yīng)爭取燒傷后3個(gè)月施術(shù)[1]。此時(shí)殘余創(chuàng)面已經(jīng)消失，感染幾率低，肌腱、關(guān)節(jié)等深部組織還未形成攣縮和粘連，關(guān)節(jié)畸形不重，不僅利于手術(shù)操作，更有利于功能恢復(fù)[2]。從本組病例分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕攣縮形成時(shí)間越長，畸形越嚴(yán)重的病例手術(shù)后手的外觀及功能恢復(fù)越差。有1例患兒，在創(chuàng)面愈合后1個(gè)月，雙手9個(gè)手指均出現(xiàn)明顯屈曲攣縮畸形，指璞變淺，嚴(yán)重影響手功能，即采取手術(shù)治療，取得良好效果。故認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視瘢痕增生攣縮對手部功能的影響情況而定，一旦出現(xiàn)攣縮畸形應(yīng)盡早手術(shù)松解整形。

手術(shù)常用的修復(fù)方法有自體中厚皮、全厚皮片移植，皮瓣移植，皮膚軟組織擴(kuò)張等技術(shù)。還有報(bào)道[3]復(fù)合皮瓣移植取得良好效果。中厚皮移植易發(fā)生再次攣縮，而且供皮區(qū)會出現(xiàn)瘢痕增生現(xiàn)象。皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的瘢痕面積較小，多不能取得小兒的配合，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且外觀臃腫。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)多不能取得小兒的配合，時(shí)間長，擴(kuò)張時(shí)痛苦，能擴(kuò)張的空間很有限。復(fù)合皮移植存在小兒繼續(xù)生長發(fā)育而去細(xì)胞真皮沒有生長能力問題，遠(yuǎn)期效果還有待觀察。本組病例采用全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，取得良好效果。在燒傷兒童中，熱水燙傷所致瘢痕攣縮最多，此類瘢痕一般較淺，切除后如能充分松解創(chuàng)面周圍正常軟組織，再外力矯正畸形，使彈性良好的正常軟組織延長，能有較完整的皮下組織，則可避免肌腱或骨外露。術(shù)中充分松解粘連、能全部切除者，徹底切除，去除瘢痕性隔層，避免皮片再度攣縮，植皮時(shí)應(yīng)適當(dāng)矯枉過正，尤其指璞虎口，移植皮片張力不要過大，以免壓迫血管神經(jīng)，嚴(yán)密止血，避免血腫形成，影響皮片存活。

術(shù)后功能鍛煉是防止瘢痕再攣縮，恢復(fù)手功能的重要措施。術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)是皮片攣縮的高峰期，應(yīng)加強(qiáng)抗攣縮措施。術(shù)后攣縮復(fù)發(fā)的主要原因是皮片壞死及抗攣縮措施不力，皮片厚度也有很大關(guān)系。全厚皮片具有收縮少、柔軟、耐磨、色澤好、不臃腫等優(yōu)點(diǎn)，全厚皮皮片修復(fù)效果好，中厚皮片修復(fù)術(shù)后大部分出現(xiàn)不同程度攣縮，復(fù)發(fā)率較高[4]。術(shù)后進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，牽拉關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)韌帶，能達(dá)到防止關(guān)節(jié)攣縮和強(qiáng)直的目的。而治療師指導(dǎo)家長幫助患兒進(jìn)行功能鍛煉，是保證療效的關(guān)鍵。

本組病例中，嬰幼兒組療效優(yōu)良率明顯低于少年組，這與嬰幼兒生長發(fā)育速度較少年快有關(guān)，這也是嬰幼兒手疤痕整形后經(jīng)若干年后往往須再次整形的原因。但盡早進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中切除松解徹底，保證皮片成活，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，已取得良好臨床效果。

[1] 張滌生.張滌生整復(fù)外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:660.

[2] 肖曉蘭,何有德,田曉冬,等.手部瘢痕的防治[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2004,1(4):62-63.

[3] 陳向軍,姚興偉,溫建廷,等.應(yīng)用復(fù)合皮移植治療小兒深度燒傷后瘢痕攣縮35例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(8):994-995.

[4] 黃書潤,張誠華,李小毅,等.手指掌側(cè)瘢痕攣縮術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2003,31(3):53-53.