何峰 楊海超 彭永燕 晏繼銀

516002 惠州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 (何峰 楊海超彭永燕 晏繼銀)

膀胱全切除術(shù)是目前治療膀胱癌最有效的手段，但能否在腹腔鏡下行全膀胱切除一直是國內(nèi)外關(guān)注的課題。1992年P(guān)arra等[1]首次采應(yīng)用腹腔鏡下行膀胱切除術(shù)，但只局限于良性病變。Gill于2000年報(bào)道了2例完全腹腔鏡下膀胱全切除尿流改道手術(shù)[2]，開創(chuàng)了腹腔鏡下尿流改道手術(shù)新的篇章。近年來，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)得以迅速發(fā)展。我院2007年2月至2009年9月對(duì)18例膀胱癌患者行膀胱切除后分別行三種不同方式的腸道膀胱術(shù)，效果較滿意，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膀胱癌患者18例，男性12例，女性6例，年齡40～76歲。全部病例均以反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿就診，病程0.5～4個(gè)月。18例患者均經(jīng)病理活檢確診。病理類型：移行細(xì)胞癌15例，鱗狀細(xì)胞癌3例；腫瘤TNM分期：T1N0M02例，T2N0M011例，T3N0M05例。

1.2 膀胱全切除術(shù) 所有患者心肺功能良好，無手術(shù)禁忌證。麻醉方式：氣管內(nèi)全身麻醉。臥位：頭低腳高位15°～30°。取下腹正中切口，常規(guī)行全膀胱切除(男性包括精囊、前列腺)。采用5Trocar法。第1穿刺點(diǎn)位于臍上邊緣，插入直徑為12mm的套管針,放置30°腹腔鏡，直視下放置其它4個(gè)套管針；第2、3穿刺點(diǎn)分別在左右腹直肌旁、臍下約1～2cm處,插入直徑為12mm的套管針；第4、5穿刺點(diǎn)在左右髂前上棘內(nèi)上方2～3cm處，插入直徑為5mm的套管針。手術(shù)者經(jīng)右側(cè)2個(gè)套管針進(jìn)行操作，助手經(jīng)左側(cè)2個(gè)套管針進(jìn)行操作。男性沿雙側(cè)輸精管走行橫行切開腹膜，分離輸精管和精囊，切開Denonvillier筋膜，進(jìn)入前列腺直腸間隙，緊貼前列腺后壁分離至前列腺尖。然后將視野轉(zhuǎn)移至前腹壁，沿膀胱與腹膜反折切開前壁腹膜，進(jìn)入恥骨后間隙。向兩側(cè)分離切斷膀胱側(cè)韌帶以及雙側(cè)輸尿管末端，留待開放手術(shù)處理。繼續(xù)向下緊貼前列腺分離并切斷前列腺血管蒂。于恥骨后盆內(nèi)筋膜反折處切開，顯露前列腺尖部，以2-0Dixon線縫扎前列腺背側(cè)血管筋膜復(fù)合體，用雙極電凝或超聲刀遠(yuǎn)離縫扎線切斷前列腺背側(cè)血管筋膜復(fù)合體和前列腺韌帶，切斷前列腺尖部尿道，此時(shí)已將膀胱、前列腺、精囊完全游離切斷。對(duì)于女性首先在腹腔鏡下分離子宮，保留子宮頸。子宮頸和膀胱間隙內(nèi)分離膀胱達(dá)膀胱頸,轉(zhuǎn)而切開下腹壁腹膜,分離膀胱前壁達(dá)恥骨后間隙，分離切斷膀胱側(cè)韌帶，于膀胱頸切斷尿道，將膀胱完全切除。在下腹正中線做4～5cm切口，取出標(biāo)本。

1.3 尿流改道 根據(jù)腫瘤情況進(jìn)行尿流改道。

1.3.1 原位乙狀結(jié)腸代膀胱 游離15～20cm乙狀結(jié)腸做新膀胱，恢復(fù)腸道連續(xù)性。具體手術(shù)操作見文獻(xiàn)[4]。本組9例采用此種術(shù)式。

1.3.2 可控回腸膀胱術(shù) 在距回盲部約20cm處截取40cm長帶系膜回腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性，按Hautman方法操作[5]。本組7例采用此種術(shù)式。

1.3.3 輸尿管腹壁造口 將游離的輸尿管自腹壁Trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口，手術(shù)簡(jiǎn)單易行?？蓞⒄瘴墨I(xiàn)[5]。本組2例采用此種術(shù)式。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，囑咐患者每天咀嚼幾次口香糖來幫助腸功能的恢復(fù)。研究報(bào)道膀胱全切尿流改道患者手術(shù)后咀嚼口香糖能夠加速腸功能的恢復(fù)[6]。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)成功100%，手術(shù)時(shí)間3～10h(平均5.5 h)，術(shù)中出血量250～800ml(平均600ml)，術(shù)后約1～3d腸道功能恢復(fù)。所有患者隨訪6～18個(gè)月。原位乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)術(shù)后2周拔除雙側(cè)單J管，3周拔除尿管,早期均有輕度尿失禁，囑提肛訓(xùn)練后1～2個(gè)月恢復(fù)，腹壓排尿正常，貯尿囊充盈期內(nèi)壓為30.0～44.5cmH2O。術(shù)后2周內(nèi)1例行回腸新膀胱出現(xiàn)一過性不全性尿失禁。其余多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)好，病情平穩(wěn)，回腸膀胱貯尿囊充盈期內(nèi)壓為26.0～39.0cmH2O。術(shù)后3月IVU未見腎積水，代膀胱充盈良好，容量200～300ml，未發(fā)生排尿困難等并發(fā)癥。9例原位乙狀結(jié)腸代膀胱患者，1例死于心功能衰竭。2例輸尿管腹壁造口患者3個(gè)月后拔除單“J”管并安置集尿袋，隨訪至今仍存活。

3 討論

3.1 全膀胱切除術(shù) 膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，到目前為止全膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌最有效的方法[7]。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)者必需熟悉解剖徑路，熟練操作，有能力處理術(shù)中各種并發(fā)癥及具備開放手術(shù)基礎(chǔ)的能力?？偨Y(jié)眾多學(xué)者的觀點(diǎn)，開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，具有的以下優(yōu)點(diǎn)：①首先，腹腔鏡手術(shù)切口小，一般為4～6cm。②腹腔鏡具有放大作用，有助于細(xì)致、精確的處理盆底深部重要結(jié)構(gòu)，減少尿道括約肌損傷概率，有助于保留陰莖神經(jīng)血管束，術(shù)中出血較少，不需輸血或輸血量少[8]。本組18例患者術(shù)中出血量250～800ml。③手術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受，并可減輕患者術(shù)后疼痛，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。④有效縮短術(shù)中腸管暴露時(shí)間，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，從而減少了術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。⑤腹腔鏡下進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，淋巴管、腫大的淋巴結(jié)及髂血管和閉孔神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)可清楚見到，有利于在徹底清除淋巴組織的同時(shí)避免血管神經(jīng)的損傷。很多患者在術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙，而本組并未出現(xiàn)此種情況，這是由于我們?cè)诟骨荤R膀胱切除術(shù)中視情況保留了神經(jīng)血管束，從而保留了患者性功能。但腹腔鏡下切除膀胱還是有許多爭(zhēng)議的，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡下切除膀胱手術(shù)實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃尚不成熟，還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的清掃方法，難以保證清掃效果；耗時(shí)長，對(duì)于初學(xué)者來說，由于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用腹腔鏡操作技術(shù)水平問題，更會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

3.2 尿流改道方式的選擇 全膀胱切除后如何選擇尿流改道一直為人們所關(guān)注，理想的全膀胱切除+尿流改道手術(shù)方式應(yīng)盡可能使患者接近正常生理狀態(tài)，即:高順應(yīng)性、無返流、無吸收、排尿可控制、保護(hù)上尿路，對(duì)腎功能及內(nèi)環(huán)境無或僅有輕微影響，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)期效果可靠，盡量不影響患者生活質(zhì)量[9]。大量研究表明原位可控回腸膀胱術(shù)是最理想的膀胱替代術(shù)，其具有良好的貯尿排尿功能，貯尿囊壓力低，術(shù)后生活質(zhì)量高等特點(diǎn)。本組病人中分別采用回腸及乙狀結(jié)腸作原位可控膀胱術(shù)，結(jié)果表明回腸膀胱貯尿囊壓力較乙狀結(jié)腸膀胱低，順應(yīng)性好，但乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)的手術(shù)操作反而較原位回腸膀胱術(shù)簡(jiǎn)單些。原位可控回腸膀胱術(shù)雖是最理想的尿流改道方式，然而并不是所有膀胱切除的病人均適合該術(shù)式。孫立安等[10]通過196例全膀胱切除回腸膀胱術(shù)的1～15年隨訪發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤特別是多發(fā)性腫瘤以及腫瘤累及膀胱三角區(qū)，膀胱頸、前列腺時(shí)，術(shù)后尿道癌發(fā)生率高達(dá)37%。鄭功等[11]認(rèn)為距離頸口2cm以內(nèi)有腫瘤者不宜行原位回腸膀胱術(shù)，其理由是回腸黏膜分泌粘蛋白可能有抑瘤作用。輸尿管腹壁造口術(shù)效果與回腸膀胱術(shù)相同,但手術(shù)方法更為簡(jiǎn)單、安全。本組2例輸尿管腹壁造口患者隨訪至今仍存活。盡管尿流改道手術(shù)方式多樣，手術(shù)適應(yīng)證都有所區(qū)別，但各種術(shù)式之間正確而全面的比較，需要進(jìn)一步的隨機(jī)多中心研究來證實(shí)，切不可盲目行事，選擇原則主要是根據(jù)腫瘤的生長部位、患者的全身狀況、患者的意愿等來決定。

經(jīng)過泌尿外科界多年不懈的努力,腹腔鏡下膀胱全切除下尿路重建術(shù)已經(jīng)被廣泛接受。相信隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高、經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式將進(jìn)一步完善，彰顯出其更多的優(yōu)點(diǎn)，從而得到更廣泛的應(yīng)用。

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