張大發(fā) 李凱 王濱 王尊喬 唐進(jìn)

縮窄性心包炎由于心包顯著增厚、粘連、鈣化，壓迫心臟及大血管，心臟舒張受限，導(dǎo)致血液回流障礙，從而引起心臟及全身一系列病理生理改變。外科手術(shù)松解是唯一有效的治療手段。我科于1990年1月-2009年12月共收治慢性縮窄性心包炎患者51例，均行心包剝脫術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例患者中，男性40例 ，女性11例，其中二次手術(shù)2例。病人年齡14～78歲，平均年齡47歲，病史1月到30年。有明確結(jié)核病史者18例，其余病例無(wú)明確原因。

1.2 臨床表現(xiàn) 病人的就診原因多為心悸、氣急、乏力、腹脹、下肢水腫。其中有奇脈者15例，頸靜脈怒張或充盈者32例。心音遙遠(yuǎn)或低鈍者30例，肝大者40例，伴腹水者30例，發(fā)紺者6例。全組病例周圍靜脈壓15～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)之間不等。低蛋白血癥者30例，貧血20例。心電圖有ST-T改變者18例，QRS波低電壓者18例。X線胸片顯示心臟大小正常或稍大，心緣僵直，心包鈣化影者6例，伴有胸腔積液或胸膜增厚者6例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)9例。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前給予高熱量高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素。積極糾正貧血與低蛋白血癥。常規(guī)給予心肌能量合劑，以及強(qiáng)心利尿劑，必要時(shí)給予小劑量多巴胺，注意糾正和防止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并根據(jù)癥狀的緩解、尿量的多少、肝臟的回縮、腹水的消退等，隨時(shí)調(diào)整治療方案和用藥劑量，以使病人達(dá)到最佳的狀態(tài)，減少或避免手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前1～2d適量抽吸胸膜腔和腹膜腔的積液，以改善呼吸和循環(huán)功能增加麻醉耐受性。洋地黃類藥物術(shù)前用量不宜過(guò)大，因縮窄未解除，藥物不易發(fā)揮作用，且排泄障礙，易導(dǎo)致蓄積中毒。有結(jié)核活動(dòng)的病例正規(guī)抗結(jié)核治療6～12w，于結(jié)核癥狀完全消失，體溫、血象正常后手術(shù)最佳，但對(duì)于那些在抗結(jié)核過(guò)程中心臟壓迫癥狀進(jìn)展迅速，則在積極抗結(jié)核治療下及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 本組病人在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，均采用心包大部切除術(shù)，無(wú)行體外循環(huán)下手術(shù)。2000年前15例為左側(cè)前外側(cè)切口，2000年后36例全部改為胸骨正中切口，其中2例再次手術(shù)病人為曾行前外側(cè)切口心包部分剝脫，后復(fù)發(fā)，再行胸骨正中心包剝脫術(shù)者。

1.5 術(shù)后處理 (1)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓、中心靜脈壓和尿量等。(2)常規(guī)應(yīng)用洋地黃或多巴胺、多巴酚丁胺。(3)嚴(yán)格控制輸液量和速度。術(shù)后第1天出量多于入量，輸液以補(bǔ)充膠體液為主，不輸或少輸晶體液?？s窄性心包炎病人由于長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用利尿劑，術(shù)后常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，對(duì)于一些嚴(yán)重低鉀血癥病人，可在心電監(jiān)護(hù)下以3‰～30‰高濃度鉀溶液緩慢滴入。我們認(rèn)為血鉀在4.0mmol/L以上可明顯減少室性心律失常的發(fā)生。嚴(yán)重心律失常多與缺氧、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛有關(guān)，應(yīng)根據(jù)原因予以糾正。心房纖顫多見(jiàn)于病史較長(zhǎng)的病人，而且術(shù)后房顫一般不會(huì)消失，對(duì)術(shù)后心功能的恢復(fù)有一定的影響。低心排出量綜合征是縮窄性心包炎術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，引起低心排的因素有很多，如心包切除不徹底，病史過(guò)長(zhǎng)心肌萎縮變性收縮無(wú)力，心包剝離后心室過(guò)度擴(kuò)張等，應(yīng)及時(shí)對(duì)因術(shù)后嚴(yán)格控制入水量，成人每天輸液量約1000ml，以補(bǔ)糖水為主。防止解除心包縮窄后大量組織間隙中液體回流所致急性左心衰及肺水腫、嚴(yán)重心律失常。必要時(shí)，可延遲氣管插管拔管，多巴胺支持?jǐn)?shù)天處理。隨著病人心臟得到解放，大量的尿量排除，病人出院后近期密切隨訪也特別重要。我們也曾遇到病人出院后出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂至心衰、呼吸功能不全的情況出現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后病人住院時(shí)間7～70d，癥狀改善明顯，且肝臟縮小，腹水消失，中心靜脈壓恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，痊愈出院。

3 討論

縮窄性心包炎是一進(jìn)行性惡化疾病，縮窄性心包炎目前確切的病因有結(jié)核性和化膿性，而部分病人的病因不清，或稱為非特異性心包炎[1]。心包炎經(jīng)數(shù)月至數(shù)年的進(jìn)展，其臟、壁兩層可因纖維素性滲出物的沉積、纖維組織的增殖而增厚和黏連，心包腔閉塞，使心室舒張期充盈受限，導(dǎo)致右心房的壓力和左、右心室舒張末期壓力升高;心臟收縮期排血量減少，使病人處于高血容量及低心排血量狀態(tài)，從而導(dǎo)致一系列的病理生理改變[2]。

縮窄性心包炎的臨床診斷不難，根據(jù)病人就診時(shí)的癥狀和體征，如心悸、氣急、胸悶，疲乏無(wú)力，頸靜脈充盈或怒張，奇脈，心臟搏動(dòng)弱、心音弱，無(wú)心臟瓣膜病的雜音，肝腫大、腹水和不相稱的下肢水腫，一般可以作出心包炎的臨床診斷，再根據(jù)心電圖、X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查即可明確診斷。在我們的實(shí)踐中，部分病人早期沒(méi)有得到明確的診斷，或者誤診為胸腔積液、肝硬化腹水、腎功能不全[2]。所以我們?nèi)匀恍枰獜?qiáng)調(diào)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

手術(shù)剝離縮窄心包是唯一有效的方法[3－4]，因此縮窄性心包炎的診斷一經(jīng)明確，即應(yīng)采取外科手術(shù)治療。本組2000年前15例為左側(cè)前外側(cè)第四肋間切口，該切口對(duì)左室、左房室溝及肺動(dòng)脈根部有良好的顯露，該處心包剝離較徹底，但對(duì)右房室面及腔靜脈開(kāi)口剝離困難，因此對(duì)該處心包增厚縮窄者，手術(shù)效果受到影響。理論上心包剝離范圍要求切除兩側(cè)至膈神經(jīng)后、上至主、肺動(dòng)脈心包反折處、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室溝及上下腔靜脈開(kāi)口的縮窄環(huán)。采用胸骨正中切口，基本上能達(dá)到上述心包剝離要求。我們2000年后全部改為胸骨正中切口。

術(shù)中對(duì)心肌病變輕、粘連松者，心包切除范圍適當(dāng)擴(kuò)大。對(duì)有心肌萎縮變性嚴(yán)重、心肌功能差，心包剝離要注意適度[5]。對(duì)心包鈣化嚴(yán)重與心肌粘連緊密剝離困難者，可以殘留部分心包。尤其在上下腔靜脈、肺動(dòng)脈入口處形成縮窄環(huán)者，對(duì)縮窄環(huán)剝離要謹(jǐn)慎，因?yàn)榇颂幮募〗M織薄弱，剝離時(shí)容易造成心肌撕裂，出現(xiàn)大出血[6]。本組4例病人分別在右房、右室流出道剝離破裂出血，均以周圍心包縫合修補(bǔ)破裂口成功。

術(shù)中對(duì)中心靜脈壓的測(cè)定非常重要。若術(shù)中上、下腔靜脈壓下降滿意，可說(shuō)明心包切除松解范圍已適合，反之需繼續(xù)擴(kuò)大心包剝脫范圍，以中心靜脈壓12～14cmH2O為準(zhǔn)。如中心靜脈壓不再隨心包的切除范圍擴(kuò)大而繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮心肌萎縮變性嚴(yán)重，心肌功能差，要停止心包剝離。同時(shí)術(shù)中與麻醉醫(yī)師良好配合，合理應(yīng)用正性肌力藥物及利尿劑。

本組及國(guó)內(nèi)資料均提示，本病術(shù)前靜脈壓升高陽(yáng)性率幾乎達(dá)100%，故靜脈壓升高可作為本病診斷及療效觀察的重要指標(biāo)之一[7]。國(guó)外資料顯示:絕大多數(shù)病人術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后即刻測(cè)壓顯示左房室壓立即正常，右房室壓好轉(zhuǎn)但仍不正常或無(wú)立刻改變，然而幾天后中心靜脈壓(CVP)開(kāi)始下降，且常在4周內(nèi)降至正常。本組入院時(shí)靜脈壓均有升高，平均值為(28.9±6.3)cmH2O，術(shù)后平均下降(7.4±7.9)cmH2O，出院時(shí)下降(12.5±10.3)cmH2O，24例(26.7%)完全正常，癥狀均明顯緩解，而脈壓在術(shù)后均恢復(fù)正常。作者體會(huì)，術(shù)前靜脈壓越高術(shù)后下降越明顯，則療效越好;脈壓比靜脈壓更早恢復(fù)正常;心包剝除范圍足夠，而靜脈壓下降不明顯提示心功能差，應(yīng)注意抗心衰治療;術(shù)中靜脈壓先下降后又明顯回升且出現(xiàn)其它心衰表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，以免病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

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