黃志玉，文德容，蔣 莉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，據(jù)報(bào)道缺血性腦血管病患者中約20%～30%是由頸動(dòng)脈狹窄、斑塊或栓子脫落所致[1]。隨著影像技術(shù)和醫(yī)用材料的發(fā)展，頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，越來(lái)越多的頸動(dòng)脈狹窄患者接受了支架成形術(shù)的治療，并獲得了較滿意的結(jié)果[2-4]。而護(hù)理的好壞對(duì)手術(shù)的成功起著重要的作用?，F(xiàn)將110例頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例接受頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的患者中，男62例，女48例，年齡46～83歲，平均65.3歲，其中高血壓68例，并發(fā)糖尿病32例，反復(fù)發(fā)作短暫性腦缺血48例。所有患者均經(jīng)全腦血管造影示頸動(dòng)脈血管狹窄，狹窄程度在50%～93%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 一般準(zhǔn)備 術(shù)前行全腦血管造影以明確頸動(dòng)脈狹窄的部位及程度，做好心電圖，胸透，血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，乙型肝炎五項(xiàng)，凝血常規(guī)，出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常方能施行手術(shù)，以保證患者安全。對(duì)癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄需要密切觀察和緊密配合術(shù)前治療，防止腦缺血癥狀的加重;對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄合并高血壓的患者，控制血壓不宜過(guò)低，以保證顱內(nèi)供血。

1.2.2 服藥準(zhǔn)備 所有進(jìn)行支架植入的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前3～5 d口服腸溶性阿司匹林300 mg/d和硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。用藥過(guò)程中認(rèn)真觀察患者有無(wú)牙齦出血及皮下出血等情況，并做好用藥指導(dǎo)。

1.2.3 患者準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)腹股溝備皮。術(shù)前6 h禁食、禁水，了解患者有無(wú)碘過(guò)敏病史。患者做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。評(píng)價(jià)并記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度。進(jìn)行雙側(cè)上肢血壓測(cè)量，進(jìn)行床上排尿功能訓(xùn)練，減少術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)。患者前往介入中心前，遵醫(yī)囑肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g。

1.2.4 心理護(hù)理 支架植入體內(nèi)屬于異物，加之危險(xiǎn)性，患者有恐懼、焦慮的心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)士要協(xié)助醫(yī)師做好患者及家屬的思想工作。讓患者了解治療的必要性，手術(shù)的微創(chuàng)性、安全性和術(shù)中可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)。對(duì)個(gè)別過(guò)度緊張患者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，以保證睡眠充足，配合第2天手術(shù)。

1.3 術(shù)中配合 術(shù)中由專職的介入護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師配合，保持靜脈通暢，備好各種急救藥品，密切進(jìn)行心電、血壓和脈搏血氧铇和度監(jiān)護(hù)。當(dāng)對(duì)狹窄動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架釋放時(shí)，容易刺激迷走神經(jīng)興奮而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，需要密切觀察心率變化，同時(shí)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)和肢體活動(dòng)情況，以防栓子脫落，發(fā)生腦梗死等并發(fā)癥，術(shù)中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間使之維持在正常值的1.5～2.5倍(180～240 s)，將收縮壓控制在患者平時(shí)血壓值的下限。若出現(xiàn)異常立即報(bào)告并配合醫(yī)師及時(shí)處理。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 血壓監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察病情，注意神志、瞳孔變化，予心電、脈搏血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄，開(kāi)始每15分鐘測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量1 h，心率、血壓穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)至每30分鐘測(cè)量1次，2 h后改為每小時(shí)1次，根據(jù)病情決定停止監(jiān)測(cè)時(shí)間[5]。(1)由于頸動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)期處于腦低血流灌注狀態(tài)，介入治療后血流量急劇增加而導(dǎo)致再灌注過(guò)高引起腦出血，將血壓控制在較低的水平(將收縮壓控制在患者平時(shí)基礎(chǔ)血壓值的下限)，對(duì)于防止術(shù)后腦內(nèi)高灌注出血非常有效[6]。(2)防止血壓過(guò)低導(dǎo)致患者休克。

1.4.2 皮膚護(hù)理 因老年患者多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松，皮膚彈性差，予睡氣墊床或骶尾部墊水墊，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)翻身拍背1次。

1.4.3 舒適護(hù)理 術(shù)后12 h后鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，可預(yù)防和減輕腰背酸痛及肢體麻木，改善血液循環(huán)，減輕患者的術(shù)后不適癥狀。

1.4.4 抗凝護(hù)理 為防止頸動(dòng)脈狹窄區(qū)附壁血栓的形成，在圍術(shù)期常規(guī)術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥非常重要[7-8]。術(shù)后須常規(guī)使用肝素治療，術(shù)后4～6 h開(kāi)始給予低分子肝素鈣0.4 m L、每12小時(shí) 1次，同時(shí)口服腸溶性阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次。為了確?；颊呖鼓委煹募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性，本研究實(shí)行了患者或家屬及執(zhí)行護(hù)士雙向簽字制度。因患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，可能發(fā)生消化道潰瘍及消化道、皮膚、黏膜出血，注意觀察大小便及皮膚顏色，定期化驗(yàn)血常規(guī)及出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間維持在正常標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍以下為佳[9]。110例患者中，16例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)右下腹部大片皮下淤斑，及時(shí)停用低分子肝素鈣后，淤斑逐漸消退。

1.4.5 穿刺側(cè)肢體及留置鞘管護(hù)理 體位保持平臥位，穿刺處用2 kg鹽袋壓迫6 h，術(shù)后絕對(duì)臥床24～48 h，穿刺側(cè)肢體伸直、制動(dòng)12 h，向患者解釋制動(dòng)的原因及重要性，不合作患者用制動(dòng)板制動(dòng)。留置鞘管更易引起出血，應(yīng)向患者解釋清楚，術(shù)后2 h之內(nèi)每15分鐘觀察1次，注意穿刺口有無(wú)滲血及局部血腫，如有滲血，立即壓迫止血15 min以上，確定無(wú)出血后再用彈性繃帶加壓包扎。如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮下淤斑或腫脹，要注意觀察其范圍和張力，如范圍不斷擴(kuò)大，皮膚彈力增加，患者主述穿刺點(diǎn)疼痛時(shí)，說(shuō)明穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性出血，應(yīng)緊急處理。4～6 h后拔除鞘管，壓迫止血后予自粘彈力繃帶局部加壓包扎，拔鞘后穿刺側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)6 h，平臥24 h，翻身時(shí)保持患側(cè)肢體伸直位。

1.4.6 出院健康教育與指導(dǎo) 保持平靜心理，避免情緒激動(dòng);給予低脂、低熱量、易消化飲食;宣傳戒煙的重要性，鼓勵(lì)患者徹底戒煙;適當(dāng)休息，合理運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán);告知患者腦卒中的先兆，如有不適及時(shí)就診;進(jìn)行長(zhǎng)期、嚴(yán)格、系統(tǒng)的抗凝治療，按時(shí)服用阿司匹林和硫酸氫氯比格雷等抗血小板凝集藥物，另外使用抗凝藥物期間注意有無(wú)出血傾向，提示患者加強(qiáng)防護(hù)，防止外傷;需要定期進(jìn)行血常規(guī)檢查;每3個(gè)月做1次頸動(dòng)脈B超，了解支架內(nèi)有無(wú)再狹窄及局部血流速度;每天飲用適量紅酒，可軟化血管。

2 結(jié) 果

110例頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)中，30例患者術(shù)后出現(xiàn)心率減慢，最慢到達(dá)43次/min，在心電監(jiān)護(hù)下滴注阿托品1 mg或異丙腎上腺素10 mg(溶解在500 m L生理鹽水中)調(diào)整心率，維持在60次/min，持續(xù)處理2～3 d后恢復(fù)正常;18例患者出現(xiàn)血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg時(shí)，靜脈泵入或滴注多巴胺調(diào)整收縮壓，持續(xù)24～48 h后恢復(fù)正常;所有患者手術(shù)順利，術(shù)后殘余狹窄小于30%，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者臨床癥狀、體征明顯改善。

3 討 論

手術(shù)的成功得益于術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中醫(yī)護(hù)患的密切配合和術(shù)后的嚴(yán)密觀察，在這3個(gè)環(huán)節(jié)中，護(hù)理占有重要的地位，尤其是對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥起著重要的作用。

頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)為腦卒中二級(jí)預(yù)防的方法之一，從根本上解決頸動(dòng)脈狹窄所致偏癱，椎動(dòng)脈狹窄所致眩暈、共濟(jì)失調(diào)及鎖骨下動(dòng)脈狹窄所致暈厥、無(wú)脈癥。雖然目前認(rèn)為其安全、有效、并發(fā)癥少，但是仍缺少對(duì)長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)，缺少與藥物治療的比較，手術(shù)本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后可能出現(xiàn)腦血流再灌注腦出血、腦栓塞、動(dòng)脈再狹窄[10]。頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入患者往往會(huì)在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，心率減慢，考慮與血管擴(kuò)張、刺激頸動(dòng)脈竇有關(guān)。由此可見(jiàn)，圍術(shù)期的特級(jí)護(hù)理顯得尤為重要，圍術(shù)期以患者為中心，做好術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估，術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，詳細(xì)記錄心率、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、穿刺點(diǎn)情況。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的一過(guò)性血壓下降，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺調(diào)節(jié)及對(duì)癥處理后可緩解，但要嚴(yán)格控制藥物的輸入速度。因此，在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征變化，根據(jù)心率、血壓變化隨時(shí)應(yīng)用相關(guān)藥物，保證手術(shù)的順利進(jìn)行與成功。

隨著支架置入成形術(shù)的不斷開(kāi)展，手術(shù)的成功率越來(lái)越高，并發(fā)癥越來(lái)越少，可患者對(duì)其微創(chuàng)性的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療效果的要求也越來(lái)越高，因此，臨床對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的護(hù)理工作也提出了新的要求。護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)，在工作中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作，更好地配合醫(yī)師幫助患者早日恢復(fù)健康。

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