梁亞楠綜述,陳鴻雁審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 400016)

耳鳴的臨床治療進(jìn)展

梁亞楠綜述,陳鴻雁審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 400016)

耳鳴;形成機(jī)制;治療;習(xí)服療法

現(xiàn)代生活人們的精神壓力大,環(huán)境污染及噪音污染嚴(yán)重,耳鳴患者逐年增多。人群中發(fā)病率為17%左右,其中成年人中約為2%～7%,而年齡大于55歲的人群中則高達(dá)20%～30%。耳鳴通常引起煩躁、焦慮甚至抑郁,嚴(yán)重者可影響工作和生活。據(jù)保守估計(jì),中國至少有1.2億耳鳴患者。因此,耳鳴的治療具有重要的臨床意義。

1 耳鳴的病因

耳鳴的病因十分復(fù)雜,由耳部病變?nèi)缤舛袈湴l(fā)生阻塞,耳膜充血、內(nèi)陷、穿孔,中耳積液或感染、耳硬化癥,內(nèi)耳水腫,聽神經(jīng)瘤等均可引起耳鳴,常與耳聾或眩暈同時(shí)存在。由其他因素引起的耳鳴,如全身性疾病,包括腎病、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性基礎(chǔ)性疾病,以及神經(jīng)衰弱、頸部疾病、藥物中毒等,則不一定伴有耳聾或眩暈。

2 耳鳴分類

2.1 按耳鳴性質(zhì)分類 通常按照檢查者是否能聽到耳鳴的聲音而分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。

2.2 按可能發(fā)病部位分類 耳源性耳鳴是指引起耳鳴的病變部位限于聽覺系統(tǒng)之內(nèi)(1)外耳病變:外耳道耵聹栓塞或外耳道腫物、異物等;(2)中耳病變:中耳炎、耳硬化癥、鼓室占位性病變、頸靜脈球高位或球體瘤等;(3)內(nèi)耳病變:梅尼埃病、噪聲性聽力損失、老年性聽力損失等;(4)蝸后及中樞聽覺通路病變:聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化、腦腫瘤、血管病變等。非耳源性疾病是源自于聽覺系統(tǒng)以外的疾病如貧血、高血壓、甲亢、腎病等。

2.3 按患者主訴分類 耳鳴或顱鳴:單一耳鳴與復(fù)合耳鳴;搏動(dòng)性和非搏動(dòng)性耳鳴。

2.4 按病程分類 急性耳鳴:發(fā)生于突發(fā)性聾或急性噪聲刺激之后;慢性耳鳴:耳鳴持續(xù)或超過3個(gè)月仍無好轉(zhuǎn)。

2.5 按病因分類 生理性耳鳴:在正常情況下,當(dāng)人體處于極其安靜環(huán)境時(shí)可以聽到身體內(nèi)部器官臟器維持其自然活動(dòng)狀態(tài)和血液流動(dòng)時(shí)動(dòng)脈受壓所產(chǎn)生的脈動(dòng)性聲音或呼吸聲,咽鼓管開放的聲音等,這些均屬于亞體聲,為生理性耳鳴;病理性耳鳴:任何外界機(jī)械性、噪聲性、中毒性、感染性、變態(tài)反應(yīng)性、藥物耳毒性及全身疾病等病因所引發(fā)的耳鳴均屬于病理性耳鳴的范疇。

3 耳鳴的形成機(jī)制

一直以來,學(xué)者們對耳鳴產(chǎn)生的部位和病理生理機(jī)制眾說紛紜,至今未能得到一個(gè)確切的答案。目前最新研究表明:(1)聽覺傳導(dǎo)通路傳入信號(hào)的改變所引的聽覺中樞的可塑性變化是耳鳴產(chǎn)生的原因。在早期,導(dǎo)致聽覺中樞產(chǎn)生可塑性變化的原因包括靜狀態(tài)突觸的暴露,突觸間抑制的消失以及新的神經(jīng)連接的形成。隨著時(shí)間的延長,神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮,聽覺傳導(dǎo)通路的各級接收區(qū)域(蝸神經(jīng)背、下丘、聽皮層)發(fā)生結(jié)構(gòu)重建,最終導(dǎo)致聽覺樞可塑性的變化[1]。(2)神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)如Y-氨基丁酸等在聽力受損之后發(fā)生改變,啟動(dòng)了由5-HT調(diào)控的代償機(jī)制來進(jìn)行復(fù)雜的自我調(diào)節(jié)循環(huán)。實(shí)際上,5-HT被認(rèn)為是一種能協(xié)助精神活動(dòng)恢復(fù)到原始穩(wěn)態(tài)調(diào)定點(diǎn)的穩(wěn)定物質(zhì),這種代償機(jī)制的功能障礙使“調(diào)定點(diǎn)”發(fā)生偏移,從而導(dǎo)致耳鳴。(3)耳鳴的感覺與聽皮層、邊緣系統(tǒng)等大腦區(qū)域有關(guān)。耳鳴是與一些和注意力、情感、記憶力有功能性聯(lián)系的大腦皮質(zhì)區(qū)域密切相關(guān)的。

4 耳鳴的診斷

耳鳴的診斷極為困難,因?yàn)槎Q是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀,且促發(fā)及影響的因素又極多,并與患者的心理狀態(tài)又有密切關(guān)系。故耳鳴的診斷目的應(yīng)達(dá)到:(1)病變部位診斷;(2)病因診斷;(3)嚴(yán)重性診斷,以求通過診斷能確定治療方法及對病情變化的觀察。

5 耳鳴治療

5.1 對因治療 對耳鳴的治療首先應(yīng)該是對因治療,由全身性疾病如腎病、肝膽疾病、糖尿病、結(jié)核病、慢性支氣管炎等導(dǎo)致的耳鳴癥狀,應(yīng)積極對原發(fā)疾病進(jìn)行藥物治療,由耳部疾患引起的耳鳴,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療,頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)后耳鳴癥狀可消失。由藥物不良反應(yīng)引起的耳鳴應(yīng)立即停藥。由于引起耳鳴的原因很多,大部分耳鳴的病因無法確定,對因治療只適合部分病因明確的耳鳴。

5.2 藥物治療 耳鳴的藥物治療療效尚不確切,近年來有報(bào)道表明下列藥物有一定的療效。

5.2.1 局部麻醉藥 利多卡因靜脈注射,大部分病例耳鳴可減輕;趙靜等利用利多卡因治療各種耳鳴85例,總有效率達(dá)89%。方法:利多卡因 1～3 mg于夜間安靜時(shí)注射,20 mg/min,每夜1次,5次為1個(gè)療程,每療程間隔2 d,對顯效者可以繼續(xù)治療。宋福生等用利多卡因1.5 mg/kg緩慢靜脈注射,用藥后1～5 min耳鳴消失,可治療各種原因引起的耳鳴,有效率達(dá)64%。其機(jī)制與利多卡因抑制了聽覺傳導(dǎo)通路反射弧的神經(jīng)元的過度興奮或中樞麻醉有關(guān)。

5.2.2 抗抑郁藥和抗焦慮藥 如多慮平、舒樂安定、佳樂定等可減輕耳鳴對患者的影響。

5.2.3 擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)的藥物 如前列腺素E1[2]、賽來樂、金納多等。

5.2.4 抗驚厥藥物 如氯硝安定治療耳鳴70例(84耳),有效率達(dá)73.8%,且停藥后仍有不同程度的改善?？R西平或酰胺咪嗪,對利多卡因有效者效果較好。

5.2.5 維生素療法 研究表明[3],大多數(shù)耳鳴患者缺乏維生素B12,推薦每天口服0.5 mg維生素B12;另外,每天口服5 000～10 000單位的維生素A對部分患者有效。

5.3 生物反饋療法 原理是用電子一起將人的生理技能信息顯示出來,是患者根據(jù)儀器反饋的信息來調(diào)節(jié)自身的生理功能,對體內(nèi)的不隨意的機(jī)能活動(dòng),如肌肉放松、改變心率、鎮(zhèn)靜情緒等進(jìn)行調(diào)節(jié)以控制某些病理過程,促進(jìn)機(jī)能恢復(fù),從而達(dá)到治病的目的。

5.4 習(xí)服療法 Jastreboff[4]提出的習(xí)服療法是促進(jìn)患者對耳鳴的適應(yīng)和習(xí)慣。其機(jī)制是通過長期的訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合。降低中樞興奮性,增加中樞抑制,切斷耳鳴與不良情緒的聯(lián)系,促使患者對耳鳴適應(yīng)。是目前最新流行的一種耳鳴治療法[5-7],結(jié)合低音量和持續(xù)的背景聲音,利用醫(yī)師及患者一對一直接的心理咨詢及引導(dǎo)。患者使用一種耳內(nèi)式聲音產(chǎn)生器的助聽器來持續(xù)維持其周圍的背景聲音,每天至少 8 h以上,這樣結(jié)合式的咨詢及引導(dǎo)方法,目的是幫助耳鳴患者去適應(yīng)及習(xí)慣耳鳴聲,一般耳鳴習(xí)服療法,經(jīng)12～24個(gè)月后,就可不必使用耳內(nèi)式聲音產(chǎn)生器的助聽器[8],其效果不錯(cuò),但較耗時(shí)間(醫(yī)師和患者均不易堅(jiān)持)。

5.5 神經(jīng)導(dǎo)航重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法 實(shí)驗(yàn)研究[9]顯示耳鳴與聽覺皮質(zhì)同步興奮有關(guān),丘腦-皮質(zhì)節(jié)律障礙是其最基本的病理生理機(jī)制,通過神經(jīng)導(dǎo)航重復(fù)經(jīng)顱刺激調(diào)整皮質(zhì)活性,修復(fù)重組的聽覺皮質(zhì)來抑制耳鳴是可行的。經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴目前在國際上尚處于起步階段,在臨床上應(yīng)用尚有一些問題需要解決。

5.6 使用耳鳴的遮蔽器[10]掩蔽療法是一種行之有效的方法,其原理是用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng),以促進(jìn)患者對耳鳴的適應(yīng)[11]。Fray首次描述了耳鳴抑制器的耳蝸植入技術(shù)。有報(bào)道耳蝸埋植電極可以減小86%～92%患者的耳鳴感覺,而僅有10%的患者感覺在耳蝸埋植電極后耳鳴加重。另有耳蝸埋植電極和助聽器掩蔽效果的調(diào)查報(bào)告顯示,54%的耳鳴患者在耳蝸埋植電極后耳鳴癥狀減輕,而安裝助聽器的有效率為48%。耳蝸埋植電極的掩蔽效果稍優(yōu)于助聽器。

5.7 不全掩蔽 以低強(qiáng)度寬帶噪聲掩蔽耳鳴。音量以剛剛聽到為準(zhǔn),不需要全部掩蔽耳鳴。每天的掩蔽時(shí)間在6 h以上。每次持續(xù)1 h。根據(jù)后抑制效應(yīng)決定每2次之間的間隔時(shí)間。

5.8 松弛訓(xùn)練 耳鳴患者常常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復(fù),所以,用松弛訓(xùn)練讓患者身心松弛[12]。具體方法如下:患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開始放松。逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20 min。

5.9 注意力的轉(zhuǎn)移[13]轉(zhuǎn)移注意力就是讓患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上,忽略耳鳴癥狀的存在。

5.10 加強(qiáng)心理護(hù)理 耳鳴作為許多全身性或局部疾病的一種癥狀,其病因非常復(fù)雜。當(dāng)耳鳴癥狀輕微或短暫出現(xiàn)時(shí)通常不被重視,但耳鳴嚴(yán)重,特別是已發(fā)展到持續(xù)性耳鳴時(shí),常使患者無法正常休息,產(chǎn)生煩悶的感覺,以致頭暈,精力不集中,產(chǎn)生不安、憂慮、焦急、抑郁等一系列心理障礙,有的患者甚至產(chǎn)生恐懼,這些心理障礙又反過來加重耳鳴而形成惡性循環(huán)[14]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),耳鳴使患者精神緊張者占90.3%,影響生活樂趣者占83.1%,使患者感到厭煩者占81.0%。因此,加強(qiáng)心理護(hù)理、調(diào)整耳鳴患者的心理狀態(tài)有助于康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

5.11 心理咨詢和調(diào)適[15]患者對耳鳴的認(rèn)識(shí)或態(tài)度以及患者的心理狀態(tài)對耳鳴治療效果有重要影響[16]。許多患者錯(cuò)誤地認(rèn)為耳鳴預(yù)示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發(fā)生,因此,醫(yī)生需要正確引導(dǎo)患者,讓患者正確地認(rèn)識(shí)耳鳴,不斷強(qiáng)化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志。改變有藥物使耳鳴停止才算治愈的錯(cuò)誤觀點(diǎn),放棄對藥物的長期依賴,爭取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它,學(xué)會(huì)和耳鳴和平共存。有報(bào)道[17]表明耳鳴掩蔽結(jié)合心理咨詢治療能夠取得一定療效,并且效果穩(wěn)定,且有高頻聽力損失患者治療效果好。

5.12 手術(shù)療法 無特異的手術(shù)方法。鼓室注射利多卡因、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、鼓室交感神經(jīng)切除等均不能長久緩解耳鳴。迷路切除術(shù)破壞前庭耳蝸神經(jīng)末梢器官,對內(nèi)源性耳鳴有一定效果,適合于慢性中耳炎合并慢性迷路炎、內(nèi)耳挫傷、致殘性梅尼埃病眩暈伴嚴(yán)重耳鳴而聽力和前庭功能明顯減退者[18]。血管減壓術(shù)是將壓迫第Ⅶ腦神經(jīng)的血管分離,診斷確鑿則療效較好[19]。對嚴(yán)重外周性眩暈合并重度耳鳴與耳聾行前庭耳蝸神經(jīng)切除術(shù),60%～70%的患者可以消除耳鳴。一些患者,如耳硬化癥、頸靜脈球體瘤、靜脈畸形、梅尼埃病等特殊原因引起的耳鳴,針對病因進(jìn)行手術(shù),可以緩解癥狀。但必須指出:手術(shù)不是控制耳鳴的首選方法。

5.13 耳鳴的聯(lián)合治療 耳鳴的治療方法很多,原因是耳鳴的病因及病變部位不同,基于此,除進(jìn)行病因治療外,聯(lián)合治療——包括藥物、生物反饋、聲掩蔽、電刺激更為合理,以達(dá)到縮短治療時(shí)間,減少具有不良反應(yīng)藥物之用量,增加協(xié)同療效,達(dá)到更有效地治療耳鳴。耳鳴有效率(耳鳴主觀響度減少50%)為70%(Kitahara,1988)。耳鳴聯(lián)合治療的效果:女性高于男性,前庭功能正常耳高于前庭功能異常耳,窄帶噪聲的耳鳴耳療效高于純音或?qū)拵г肼暤亩Q耳。治療2.5周者,有效率為50%,治療 5周者有效率達(dá)80%。因此,耳鳴治療最好采用聯(lián)合療法。

5.14 其他療法 耳鳴治療,除上述治療外,傳統(tǒng)的藥草治療、針灸治療、電磁波治療、激光局部治療[20]、高壓氧治療和催眠治療等,因?yàn)樾Ч灰?有待進(jìn)一步研究探索。

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R764.4505

A

1671-8348(2010)08-0998-03

2009-09-18

2009-10-09)

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