何揚(yáng)帆,楊炳中,譚漢梅,張紅兵

(重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院兒內(nèi)科 404000)

嬰幼兒輪狀病毒性腸炎腸外表現(xiàn)145例臨床分析

何揚(yáng)帆,楊炳中,譚漢梅,張紅兵

(重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院兒內(nèi)科 404000)

目的了解輪狀病毒性腸炎所致多器官損害的特點(diǎn),探討其發(fā)生的可能機(jī)制,為臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)該疾病提供理論依據(jù)。方法回顧性分析該院兒內(nèi)科2005年1月至2008年1月收治的145例確診為輪狀病毒性腸炎并發(fā)腸外器官損害的病例資料。結(jié)果145例輪狀病毒腸炎伴發(fā)腸外臟器損害,主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)(57.2%)、呼吸系統(tǒng)(44.1%)、肝臟(17.2%)、神經(jīng)系統(tǒng)(15.2%)的損害及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂高滲血癥(12.4%)。結(jié)論輪狀病毒不僅引起腸道內(nèi)感染,還可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身多個(gè)系統(tǒng)的病變。而且,腸外器官的表現(xiàn)往往是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至危及生命,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的廣泛重視。

嬰幼兒;輪狀病毒性腸炎;多器官損害

輪狀病毒(rotaviruses,RV)是中國(guó)嬰幼兒秋冬季節(jié)腹瀉最常見(jiàn)的病原,主要引起發(fā)熱、腹瀉、嘔吐及脫水酸中毒、電解質(zhì)紊亂等腸道內(nèi)感染癥狀。近年來(lái),RV感染亦可造成腸外多個(gè)器官損害。現(xiàn)對(duì)本院兒內(nèi)科2005年1月至2008年1月收治的145例RV性腸炎并發(fā)腸外多器官損害的病例資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇RV性腸炎并發(fā)腸外多器官損害的患兒145例,其中男81例,女64例,男∶女=1.27∶1。年齡小于或等于6個(gè)月15例,6個(gè)月至1歲54例,1～2歲62例,2～3歲14例。發(fā)熱107例(73.8%),腹瀉小于或等于10次/天 78例(53.8%),大于 10次/天 67例(46.2%),嘔吐 98例(67.6%),并發(fā)脫水86例(59.3%)。同期共收治RV性腸炎患兒240例,并發(fā)腸外器官損害的病例占同期RV性腸炎患兒的60.4%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 RV性腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷均符合《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)有關(guān)RV腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)大便RV抗原陽(yáng)性,大便細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均陰性。既往無(wú)心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病史,未見(jiàn)其他能引起血清心肌酶、肝功能和腎功能指標(biāo)等改變的疾病,近期未服用對(duì)心功能、肝功能、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)有損害的藥物。

1.2.2 腸外臟器損害標(biāo)準(zhǔn) 上、下呼吸道感染診斷依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)。心肌損害:心肌酶異常[肌酸激酶同工酶(CK-MB)＞25 u/L,且CK-MB/CK≥0.06,并有 LDH 或AST升高]和(或)心肌鈣蛋白陽(yáng)性或心電圖異常(心律失?；騌波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段、T波改變)。肝臟損害:ALT＞60 u/L,AST＞50 u/L,病毒性肝炎系列檢測(cè)陰性,和(或)肝大。神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)改變或抽搐、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽(yáng)性、腦電圖異常等。高滲血癥:血漿滲透濃度大于290 mmol/L。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 大便常規(guī)、RV-Ag檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、心電圖,肝功能、腎功能、X線胸片等檢查,對(duì)伴驚厥者加作腦電圖(EEG)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 循環(huán)系統(tǒng) 心肌酶譜異常72例(49.7%)。CK-M B增高64例(44.1%),心肌鈣蛋白陽(yáng)性59例(40.7%)。心肌酶譜異?；純哼M(jìn)一步做心電圖檢查,異常者占68.1%(49/72),主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)緩及早搏,ST段、T波異常,低電壓等。心肌炎11例(7.5%),死亡1例(0.7%),死于暴發(fā)性心肌炎。

2.2 呼吸系統(tǒng) 伴上呼吸道感染29例(20%),表現(xiàn)為鼻塞、流涕、輕咳、氣促。結(jié)合胸片提示并發(fā)肺炎、支氣管炎35例(24.1%)。所有病例除外呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、支原體及細(xì)菌感染等。

2.3 肝臟損害 ALT、AST升高 25例(17.2%),肝臟輕度增大6例,未見(jiàn)黃疸。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)損害22例(15.2%),其中熱性驚厥10例(6.9%),無(wú)熱驚厥 8例(5.5%),病毒性腦炎 4例(2.1%),腦電圖異常15例(10.3%),表現(xiàn)為局灶性或彌漫性低慢波。

2.5 高滲血癥 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂18例(12.4%)。最高血漿滲透濃度為358 mmol/L[血漿滲透濃度計(jì)算值(mmol/L)=1.86(Na+)+血糖值+血尿素氮值]。高鈉血癥13例(9.0%),最高血鈉為181 mmol/L;高糖性高滲血癥11例(7.6%),最高血糖為 40 mmol/L;高鈉、高糖性高滲血癥6例(4%)。死亡2例(1.4%),血漿滲透濃度均大于350 mmol/L,血鈉大于165 mmol/L,且同時(shí)合并多器官功能衰竭。有4例患兒發(fā)生腦水腫,其住院第1天血鈉濃度下降均大于 20 mmol/L。

3 討 論

RV屬于呼腸病毒科RV屬,是一種雙鏈 RNA病毒。據(jù)血清學(xué)反應(yīng)不同,將 RV分為A～G 7組,只有A、B、C 3組可以感染人類,6～24個(gè)月的嬰幼兒易被A組感染。本研究RV感染最多見(jiàn)于6個(gè)月至2歲患兒,占80%,與Candia等[1]報(bào)道一致。

早期RV感染一直局限于腸道,RV在小腸上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,破壞雙糖酶致急性自限性腹瀉,主要表現(xiàn)為蛋花樣、水樣便等臨床癥狀。近年來(lái)隨著RV研究不斷深入,RV感染的腸道外表現(xiàn)越來(lái)越引起廣泛關(guān)注。顧亞明[2]報(bào)道RV感染合并呼吸道、心臟、肝臟損害分別為 45.61%、31.82%、24.48%;張素蘭和邢燕如[3]研究顯示RV腸炎伴腸外臟器損害,排在前3位的是心臟(54.11%)、呼吸道(26.03%)、肝臟(15.07%)。本組結(jié)果顯示,主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)(57.2%)、呼吸系統(tǒng)(44.1%)、肝臟(17.2%)、神經(jīng)系統(tǒng)(15.2%)的損害及電解質(zhì)的紊亂,特別是高滲血癥(12.4%)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究均表明RV可突破胃腸道屏障進(jìn)入血液引起病毒血癥播散全身,導(dǎo)致各臟器功能受損。本組結(jié)果顯示,引起循環(huán)系統(tǒng)損害83例,表現(xiàn)為心肌酶譜升高、心肌鈣蛋白陽(yáng)性、心電圖改變、心肌炎等,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,考慮可能與以下因素有關(guān):(1)RV通過(guò)破損的胃腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)形成RV血癥,RV直接侵害心肌或繼發(fā)免疫損傷;(2)RV腸炎伴重度脫水時(shí),循環(huán)血容量不足,血壓降低,冠狀動(dòng)脈血流量不足,缺血、缺氧、酸中毒,損傷心肌細(xì)胞。

呼吸道損害占腸外臟器損害的首位[2,4],為40%左右,最高可達(dá)88%。本組結(jié)果顯示,呼吸道感染為44.1%,占第2位,推測(cè)不同年份、不同地區(qū)RV流行的毒株可能不同;不同的年齡結(jié)構(gòu)亦可致臨床表現(xiàn)有異。

嬰幼兒機(jī)體免疫功能不完善,RV侵犯腸道的同時(shí),可以進(jìn)入血液循環(huán),在疾病的早期發(fā)生病毒血癥,并導(dǎo)致機(jī)體的細(xì)胞免疫功能及體液免疫功能明顯低下。RV不僅可以感染小腸絨毛,還可以在人肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。本組病例肝功能異常25例,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高和肝臟腫大。有研究顯示RV具有嗜肝組織的特性,所致肝臟損傷如同丙型病毒性肝炎一樣也具有肝臟脂肪病變,超微結(jié)構(gòu)顯示線粒體病變顯著,推測(cè)RV侵犯肝臟后可能主要影響肝細(xì)胞能量代謝,導(dǎo)致能量代謝紊亂[5]。

RV腸炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可表現(xiàn)為良性驚厥、腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、腦病綜合征等多種形式,以良性驚厥最為常見(jiàn)[6]。RV致神經(jīng)系統(tǒng)損害在本組中占15.2%,主要表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前尚無(wú)RV直接侵犯神經(jīng)器官的證據(jù),考慮與RV毒血癥和小兒腦發(fā)育不成熟有關(guān)[7]。Kavashima等[8]研究發(fā)現(xiàn)伴驚厥的RV性腸炎患兒血清和腦脊液中的NO代謝產(chǎn)物水平大大高于化膿性腦膜炎、腦炎、高熱驚厥等,提示NO可能在RV感染患兒發(fā)生驚厥時(shí)起一定的作用。RV引起的良性嬰幼兒驚厥因?yàn)榛純簾o(wú)特異性癥狀和體征,多數(shù)不需要特殊治療,一般預(yù)后較好[9]。

RV性腸炎引起的主要是等滲性脫水,但是部分RV性腸炎患兒3～7 d后可能轉(zhuǎn)為高滲性脫水。其原因?yàn)镽V侵入小腸后致使小腸黏膜回吸收水分和電解質(zhì)能力受損,同時(shí)繼發(fā)糖吸收障礙,引起滲透性水樣腹瀉。失水大于失鈉而致高鈉血癥;且病重患兒機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致分解性代謝激素分泌增多,這些激素除直接刺激糖原分解及糖原異生外,還通過(guò)不同途徑拮抗胰島素的生物效應(yīng);此外,應(yīng)激原的強(qiáng)烈刺激,使胰島素的受體數(shù)目及受體最大特異結(jié)合率降低而達(dá)不到預(yù)期的胰島素生物效應(yīng),從而導(dǎo)致應(yīng)激性高糖性高滲血癥。本組病例高鈉血癥13例,最高血鈉為181 mmol/L;高糖性高滲血癥11例,最高血糖為40 mmol/L。高滲血癥合并腦水腫是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。因此,在糾正高滲血癥的過(guò)程中,尤其在早期不宜糾正過(guò)快,以防發(fā)生腦水腫。本組2例高滲血癥患兒死亡,除了患兒入院時(shí)已經(jīng)伴有多器官衰竭的原因外,可能與對(duì)此類并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足、在治療過(guò)程中血鈉下降過(guò)快也有關(guān)。在治療中血鈉濃度以控制在24 h內(nèi)下降小于或等于12 mmol/L為宜[10]。

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R723.11

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1671-8348(2010)08-0962-03

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2009-09-18)

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