吳文娟，焦新光，周 霞

(武漢市醫(yī)療救治中心ICU，湖北 武漢 430023)

中晚期腎結核102例臨床分析

吳文娟，焦新光，周 霞

(武漢市醫(yī)療救治中心ICU，湖北 武漢 430023)

目的：探討中晚期腎結核的臨床特征，分析延遲診斷原因，提高腎結核早期診斷率。方法：回顧性分析中晚期腎結核患者102例的臨床資料，均無典型臨床表現。尿抗酸桿菌陽性率為20.5%(16/52)；B超(晚期)、IVU、和CT(早期)診斷有異常改變者分別占74.5%(76/102)、84.3%(75/89) 、80.9%(72/89)。結果：單純藥物治療36例，藥物結合手術治療66例。隨訪6～18月，99例痊愈，3例失訪。結論：腎結核的早期診斷比較困難，尿常規(guī)、B超、靜脈腎盂造影為主要診斷方法，診斷性治療是早期確診的重要依據。單純藥物治療治愈率低，中晚期多需手術治療。

腎結核；早期診斷；診斷性治療

結核病目前仍是我國的主要傳染病之一。據統計，全球每年有近千萬人感染結核桿菌，而腎結核約占8%～20%[1]。但是該病進展隱蔽，大部分患者早期診斷困難，以致延誤最佳治療時期?，F對1997年10月至2008年9月我院收治的腎結核患者102例的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討腎結核的臨床特征和早期有效的診治方法。

1 對象與方法

1.1一般資料本組102例，男性48例，女性54例。年齡17～78歲，平均37.6歲，其中20～50歲者76例(74.5%)，20歲以下者9例(8.8%)，50歲以上者17例(16.7%)。合并其他器官結核病(如附睪結核、肺結核、脊柱結核、腸結核等)57例，約占55.8%。

1.2臨床表現及輔助檢查病程最短4個月，最長13年。入院前均長期誤診，曾診斷腎盂腎炎62例，腎結石7例，膀胱炎16例，腎囊腫5例，慢性前列腺炎6例，婦科炎癥24例，腎炎3例。

1.2.1癥狀 本組腎結核常見癥狀依次為尿頻、血尿、尿痛、腰痛、尿濁、盜汗等。晚期腎結核伴有少見的癥狀有消瘦、排尿困難、腰部腫塊及尿毒癥等。本組僅有上述1～2種癥狀且表現輕微的不典型病例有43例(42.2%)。

1.2.2尿檢測 檢查尿常規(guī)有異常者93例(91.1%)，其中白細胞尿者86例(73.3%)；血尿者19例；曾行24h尿沉渣檢查抗酸桿菌52例，其中陽性16例(20.5%)。尿結核菌培養(yǎng)陽性3例(5.7%)。

1.2.3X線檢查 102例患者行靜脈腎盂造影檢查(IVU)89例，有異常改變者75例，陽性率為84.3%。其中一側腎臟不顯影者64例，疑自截腎；4例為“腎積水”；另2例腎臟有空洞形成，考慮腎結核。

1.2.4腎CT掃描 102例患者行腎CT掃描89例，有17例發(fā)病早期未見異常；有3例首次行腎CT檢查，其中2例有空洞形成，考慮腎結核；1例考慮多發(fā)性腎囊腫。該組患者發(fā)病后期靜脈腎盂造影、腎CT掃描大部分可發(fā)現異常改變。

1.2.5B超檢查 102例患者均行B超檢查，發(fā)病初期未發(fā)現腎臟有異常改變者84例，陰性率達82.4%；后期發(fā)現陽性改變者有76例，占74.5%；誤診為腎囊腫、腎結石、腎積水、未見異常者占57.0%。

1.2.6膀胱鏡檢查 32例患者行膀胱鏡檢，發(fā)現有異常改變者11例，陽性率為34.4%。

1.3診斷性治療及藥物治療IVU有可疑征象而連續(xù)3次尿沉渣結核菌陰性者，予以抗癆治療病3個月(HRZE)， 3個月后癥狀、體征及X線表現有改善則確診，再繼續(xù)抗癆治療9個月。尿檢查確診的結核病患者，抗癆治療3～6個月，IVU或CT有改善則繼續(xù)抗癆治療，無改善或有腎自截或腎膿腫則切除患腎。

2 結 果

單純藥物治療36例，藥物治療結合手術治療66例，其中行患腎切除術者62例，腎造瘺術者4例，其中2例輸尿管結核性狹窄伴腎積水，對側腎自截，行自截腎切除及積水側腎造瘺術。全部病例隨訪6～18個月，99例臨床痊愈，3例失訪。

3 討 論

泌尿系結核早期診斷較為困難，誤診率可達50%[2]。本院收治的102例患者早期沒有明確診斷，誤診時間長，病程在4個月～13年，晚期分泌性造影提示患側腎臟無功能，結果62例患者行患腎切除。所以腎結核的早期診斷非常重要，可以挽救患者的腎臟和避免手術的痛苦。延誤腎結核診斷的原因：①病變潛行發(fā)展，病狀隱匿是其主要的原因。②對腎結核警惕性不高。 尿頻、尿急、尿痛以及終末血尿非腎結核的典型癥狀，故大多按一般泌尿系感染診治，長期使用一般抗感染治療，未認真地進一步追查膀胱炎的原因或腎盂腎炎的鑒別診斷。一般來說結核性膀胱刺激癥狀進展緩慢，病程長，有逐漸加重趨試，出現腎自截后癥狀可減輕；女性病人非特異性膀胱炎多見于婚后，起病急，經抗炎治療癥狀可很快消失。③發(fā)現膀胱結核，而忽視腎結核的病變；發(fā)現男性生殖系結核，而忽視生殖系結核與腎結核的密切關系[3]。④不重視尿查結核菌。腎結核最早侵犯腎皮質，早期癥狀不明顯，尿中雖可查出結核桿菌，但陽性率往往和檢查者的經驗及認知程度有關，實驗室抗酸桿菌報告陽性率低也是延誤診斷的原因。本組病例尿抗酸菌陽性率20.5%，較文獻報告低[3]，究其原因，可能系病情較晚，患腎已無功能。⑤過分依賴大型儀器。早期腎結核尚無明顯的組織形態(tài)改變或改變不明顯，B超、X線、CT難以發(fā)現異常， X線影像學檢查在腎結核的診斷中占主導地位，典型表現對腎結核具有確診價值，但當患者出現典型X線改變往往已是病情發(fā)展至中晚期[4]。⑥影像診斷技術不全面。由于腎結核的聲像圖表現是隨腎結核的病理學演變過程的不同而呈現復雜多變性[5]，容易出現診斷困難或導致誤診。如腎盂腎盞擴張或腎實質內壁光滑的空洞內充滿稀薄的膿液，在影像學上不易與腎積水或囊腫相區(qū)別；腎結核鈣化誤診為腎結石；腎盞擴張基礎上的繼發(fā)膿腔誤診為多囊腎。

腎結核如尿中有結核桿菌而腎盂無明顯改變時，藥物可以治愈；如1～2個腎盞黏膜水腫、糜爛、潰瘍引起腎盞杯形陰影模糊、不規(guī)則或蟲蛀改變，只要沒有腎盞頸梗阻，藥物可望治愈；腎結核病變損害2個以上腎盞有空洞破壞，腎盂頸堵塞，形成結核性膿腫，單純藥物治療比較困難，不僅療程長，且需配合手術治療[3]。

總結本組經驗，我們認為：對于疑似病例尤其是有肺結核或其他肺外結核，應該考慮到有腎結核的可能；對于早期腎結核及不典型腎結核，單項實驗室檢查和影像學檢查陽性率都不高；聯合運用多項實驗室和影像學檢查，可以明顯提高腎結核的診斷率，有助于早期診斷腎結核[6-8]。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.015

２００９-１２-２５

吳文娟（１９６９-），女，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，從事傳染病基礎與臨床研究工作。

R527.1

A

1673-1409(2010)01-R039-02