陸 鯤，李世文

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430071)

不典型腎結(jié)核25例診治分析

陸 鯤，李世文

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430071)

目的：探討不典型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診治方法。方法：回顧性分析不典型腎結(jié)核患者25例的臨床資料。結(jié)果：患者主要表現(xiàn)為血尿、腰痛及尿頻。其中尿常規(guī)異常21例；尿沉渣檢查抗酸桿菌15例中陽(yáng)性3例；靜脈尿路造影患腎不顯影12例；CT確診率88.9%(16/18)。行藥物治療5例；行手術(shù)治療18例；2例死亡。23例隨訪1～4年均治愈，未發(fā)生輸尿管殘端綜合征。結(jié)論：臨床癥狀不典型及起病隱匿是導(dǎo)致腎結(jié)核延誤診療的重要原因。CT對(duì)腎結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。治療上多以腎切除為主，腹腔鏡手術(shù)可以列為首選的治療方法。術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管。

不典型腎結(jié)核；診斷；治療

近年來(lái)，由于肺結(jié)核發(fā)病率的上升及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)等原因，腎結(jié)核發(fā)病率有回升趨勢(shì)，但其臨床表現(xiàn)多不典型，增加了診治難度?，F(xiàn)回顧性分析我科2003年1月至2009年1月收治的不典型腎結(jié)核25例患者的臨床資料，以探討中晚期腎結(jié)核的臨床特征及診療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料從2003年1月至2009年1月共收治腎結(jié)核住院患者25例，其中男性14例(占56%)，女性11例(占44%)?；颊吣挲g最小者18歲，最大者70歲，平均年齡為45歲。其中小于20歲年齡段1例，占4%；21～30歲年齡段患者4例，占16%；31～40年齡段患者7例，占28%；41～50歲年齡段9例，占36%；大于50歲年齡段4例，占16%。

1.2發(fā)病部位25例患者中，左腎結(jié)核12例，右腎結(jié)核10例，雙腎結(jié)核3例，單側(cè)腎結(jié)核并發(fā)雙側(cè)腎積水2例，腎結(jié)核并發(fā)腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石8例，繼發(fā)輸尿管結(jié)核10例。

1.3臨床癥狀腎結(jié)核的常見(jiàn)臨床癥狀中，有尿頻表現(xiàn)者10例，占40%；腰痛者9例，占32%；無(wú)痛性肉眼血尿8例，占38%；少尿并發(fā)熱2例，占8%。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查尿常規(guī)檢查正常4例，其余21例有不同程度的紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞，其中膿尿6例。尿常規(guī)檢查異常者行尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)9例，15例連續(xù)3d尿沉渣找抗酸桿菌，呈陽(yáng)性3例。行腹部平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)檢查22例，KUB示腎區(qū)高密度影8例，輸尿管鈣化影2例，IVU表現(xiàn)患腎不顯影12例，顯影淺淡4例，一側(cè)不顯影對(duì)側(cè)腎積水1例，膀胱攣縮3例。2例膀胱鏡檢可見(jiàn)膀胱粘膜黃色粟狀顆粒，取活檢病理證實(shí)膀胱結(jié)核。逆行插管造影檢查6均例提示腎盂積水，輸尿管不規(guī)則擴(kuò)張及狹窄；其中4例末端梗阻，2例中下段梗阻。B超檢查15例，提示腎積水10例，其中2例診斷為腎占位病變，3例為腎萎縮。CT檢查18例，診斷腎結(jié)核16例(88.9%)，腎囊腫、腎占位病變各1例。磁共振尿路成像(MRU)1例，診斷為腎結(jié)核。

1.5病史25例患者中，病史在6個(gè)月以內(nèi)者12例，12個(gè)月以上者10例，24個(gè)月以上者3例。入院前誤診12例，分別診斷為腎結(jié)石8例，腎囊腫、腺性膀胱炎、輸尿管結(jié)石、膀胱炎各1例。入院前曾接受非特異性抗炎治療10例，2例曾在院外診斷為腎結(jié)核，分別行抗結(jié)核治療2月及2年。

1.6治療方法本組5例行藥物治療，采用異煙肼、利福平加乙胺丁醇，1例加用丁胺卡那霉素及環(huán)丙沙星治療(3個(gè)月)，療程：2例為9個(gè)月，3例為1.5年。16例于抗結(jié)核治療2周后行腎切除術(shù)，其中2例采用后腹腔鏡手術(shù)切除。術(shù)前10例診斷有輸尿管結(jié)核的病例術(shù)中探查輸尿管全程增粗僵硬，均行輸尿管全切術(shù)(輸尿管切至膀胱壁)。1例腎盂結(jié)石和1例輸尿管結(jié)石分別于抗結(jié)核治療2周后行腎盂切開(kāi)取石及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后行抗結(jié)核治療1～1.5年。

2 結(jié) 果

藥物治療的5例患者經(jīng)隨訪9個(gè)月至4年均治愈。腎切除手術(shù)的16例患者術(shù)中，術(shù)前2例腎萎縮，14例患腎體積均增大，并均伴有不同程度腎積膿；16例腎切除術(shù)后病理均確診為腎結(jié)核，合并輸尿管結(jié)核10例，輸尿管慢性炎癥4例。2例雙腎結(jié)核并腎結(jié)石患者因腎功能衰竭致多器官功能衰竭死亡。2例患者自行出院后失訪。23病例隨訪1～4年均治愈，有2例膀胱攣縮患者于腎切除術(shù)后3個(gè)月，分別行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)及結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，后痊愈出院。

3 討 論

3.1不典型腎結(jié)核誤診原因分析近年來(lái)，由于肺結(jié)核疫情的增多及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)等原因，腎結(jié)核發(fā)病率有所回升，且不典型表現(xiàn)明顯增多，容易造成延診、誤診，致使大部分腎結(jié)核患者確診時(shí)已屬中晚期。中晚期腎結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)為逐漸加重的尿頻、尿痛及血尿三大癥狀，但具有典型臨床特點(diǎn)的腎結(jié)核患者并不多見(jiàn)，而大多數(shù)患者只存在上述癥狀中的兩種、一種甚至完全沒(méi)有上述三大癥狀 (稱為不典型腎結(jié)核)[1]。本組病例確診時(shí)病變已進(jìn)展到中晚期，未能早期明確診斷。我們分析原因如下：①起病過(guò)程隱匿。多數(shù)患者癥狀單一、輕微、無(wú)特異性，或無(wú)自覺(jué)癥狀，如本組2例表現(xiàn)為間斷腰部隱痛不適，就診時(shí)CT示腎積膿改變；②癥狀不典型，表現(xiàn)為血尿、腰痛、腎占位，易誤診為腎腫瘤、腎結(jié)石，延誤腎結(jié)核的診斷；③臨床醫(yī)生對(duì)腎結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)有尿頻、血尿癥狀的患者按非特異性感染治療，女性常被誤診為膀胱炎、女性尿道綜合征等，男性常被誤診為慢性前列腺炎、腺性膀胱炎等。本組1例女性患者按膀胱炎治療4月后經(jīng)膀胱鏡檢示膀胱結(jié)核，CT檢查示單腎結(jié)核積膿。1例男性患者診斷為腺性膀胱炎，抗炎治療半年后CT檢查示單腎結(jié)核積膿。④少數(shù)并發(fā)腎結(jié)石病例，易忽視腎結(jié)核的診斷。結(jié)核膿性物質(zhì)堆積及輸尿管狹窄致尿液排泄不暢易造成結(jié)石形成，而結(jié)石形成加重梗阻，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，加速腎臟的破壞，因而早期、準(zhǔn)確的診斷和正確規(guī)范的治療對(duì)保護(hù)腎功能有重要意義。此外鈣化是晚期腎結(jié)核的標(biāo)志，結(jié)核鈣化點(diǎn)易被誤診為結(jié)石，但腎結(jié)核的鈣化常位于腎實(shí)質(zhì)，密度不均，與結(jié)石有差別[2]。在部分病例的CT影像可見(jiàn)腎結(jié)石位置與腎積水無(wú)明顯相關(guān)，說(shuō)明腎積水可能是由于其他因素所致[3]。本組1例男性患者在外院行KUB檢查診斷為右腎巨大結(jié)石，我科行CT檢查考慮為右腎結(jié)核鈣化，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。因此對(duì)久治不愈的腎結(jié)石、腎絞痛患者，有必要進(jìn)行泌尿系結(jié)核方面的檢查。⑤影像學(xué)檢查對(duì)診斷腎結(jié)核具有重要的價(jià)值，但早期腎結(jié)核影像學(xué)一般無(wú)異常，易被醫(yī)生忽視。

3.2尿檢的臨床意義梁國(guó)標(biāo)等認(rèn)為尿液異常是泌尿系結(jié)核診斷的重要線索[1]。腎結(jié)核患者一般表現(xiàn)為無(wú)菌性膿尿，常規(guī)培養(yǎng)多為陰性，但仍有20%～60%的腎結(jié)核患者可合并感染，表現(xiàn)為膀胱炎癥狀且尿培養(yǎng)出大腸桿菌[2]。在本組病例中，尿沉渣找抗酸桿菌陽(yáng)性率低，這可能與病例數(shù)較少，結(jié)核菌呈間斷排出及使用喹諾酮類藥物等因素相關(guān)，亦可能與中、晚期腎結(jié)核鈣化自截、輸尿管狹窄閉塞有關(guān)。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，67.8%的腎結(jié)核患者可有血尿表現(xiàn)。本組1例血尿患者，10年前行KUB+IVU未見(jiàn)異常，待確診時(shí)，病變已發(fā)展至患腎無(wú)功能。因此，對(duì)于不明原因中青年血尿患者，應(yīng)多考慮到腎結(jié)核，尤其是不典型腎結(jié)核可能，應(yīng)常規(guī)行泌尿系結(jié)核方面的檢查[2]。

3.3影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值Michael等認(rèn)為X線檢查在腎結(jié)核的診斷方面有重要價(jià)值[4]。尿路造影是檢查早期腎結(jié)核病變的首選方法，病變腎小盞的杯口形態(tài)消失，常呈“蟲(chóng)噬”狀改變，中晚期表現(xiàn)為腎盞狹窄變形或不顯影，腎盂牽拉變形。因此靜脈尿路造影適用于早期診斷和判斷腎臟損害的程度，部分中晚期腎結(jié)核因腎功能損害嚴(yán)重IVU不顯影，此時(shí)由于存在膀胱炎癥和輸尿管炎性狹窄甚至閉鎖，逆行插管也往往失敗，給確診帶來(lái)較大的困難。本組行KUB+IVU檢查22例，多表現(xiàn)為患腎不顯影，診斷符合率僅為36.3%(8/22)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前已經(jīng)開(kāi)展經(jīng)皮腎穿造影，提高了診斷率，并有逐步取代逆行造影的趨向。穿刺引流液常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，明確有無(wú)并發(fā)其他細(xì)菌感染，引流膿液有利于控制感染[5]。

有學(xué)者對(duì)258例腎結(jié)核超聲圖像分析后認(rèn)為，腎結(jié)核超聲診斷符合率為58.9%[6]。B超在臨床上運(yùn)用比較廣泛，但早期腎結(jié)核的B超聲像改變?nèi)狈μ禺愋?，中晚期腎結(jié)核出現(xiàn)空洞或膿腎時(shí)，則往往表現(xiàn)為腎積水。本組B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病變達(dá)100%，但無(wú)1例診斷腎結(jié)核，這可能與檢查者的經(jīng)驗(yàn)不足及缺乏對(duì)腎結(jié)核的認(rèn)識(shí)有關(guān)。由于超聲檢查方便，價(jià)格低廉和非侵入性的優(yōu)勢(shì)，故B超適用于門診篩查和治療后復(fù)查。

CT可清楚顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊性變、破壞鈣化、空洞形成、腎盂擴(kuò)張、輸尿管增粗、管壁增厚等。對(duì)中晚期腎結(jié)核IVU不顯影或顯影較差者，在了解腎臟形態(tài)和功能方面，CT可獲得更多信息，具有明顯的優(yōu)越性[4]。于滿等[7]報(bào)道，CT對(duì)了解腎臟破壞程度及腎臟功能有著重要意義，對(duì)腎結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88.4%。本組病例中行CT檢查者18例，16例診斷為腎結(jié)核，診斷率為88.9%。磁共振尿路成像(MRU)對(duì)輸尿管結(jié)核梗阻所致積水敏感性高，不需造影劑和插管就可顯示腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)狀況，本組1例經(jīng)MRU確診。

3.4腎結(jié)核的治療除抗結(jié)核治療外，外科手術(shù)仍是治療中、晚期腎結(jié)核的主要方法，適用于無(wú)功能或功能較差的腎結(jié)核，特別是在出現(xiàn)腹痛或高血壓時(shí)。其主要目的是防治腎性高血壓、膿腎及結(jié)核竇道。術(shù)前應(yīng)行抗癆治療2～3周。過(guò)去認(rèn)為，腎結(jié)核常導(dǎo)致嚴(yán)重的腎周圍炎，使腎周及腎門處粘連廣泛。游離腎臟時(shí)，有導(dǎo)致患腎破裂引起結(jié)核局部甚至全身播散的危險(xiǎn)，而且操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腎結(jié)核已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。有學(xué)者將84例和94例有腎臟炎性粘連病史患者(如黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎結(jié)核等)分別行開(kāi)放性和腹腔鏡腎切除手術(shù)，經(jīng)比較后認(rèn)為，腹腔鏡對(duì)該類疾病具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以擴(kuò)寬行腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但需要做好充分的中轉(zhuǎn)開(kāi)放的準(zhǔn)備[8]。本組16例手術(shù)患者中有2例采取后腹腔鏡結(jié)核腎切除及輸尿管低位切除，術(shù)后恢復(fù)快，大大縮短了住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)切除結(jié)核腎和傳統(tǒng)開(kāi)放性結(jié)核腎切除相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)難度和開(kāi)放性腎切除相比無(wú)明顯增大，術(shù)后恢復(fù)快，療效相同，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]梁國(guó)標(biāo)，沈寅初，羅旭，等.腎結(jié)核診治分析[J].中華泌尿外科雜志， 2004， 25(1): 15-17.

[2]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2004：600-603.

[3]姜雋，姜睿，蘭永樹(shù)，等.腎結(jié)石并發(fā)腎結(jié)核的診治[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(1)：41-43.

[4]Michael SG， Michael L，Mark ES.Renal Tuberculosis[J].Radiographics，2004，24：251-256.

[5]湯春波，姚許平，溫海濤，等.經(jīng)皮腎穿刺診斷結(jié)核性腎積水[J].臨床泌尿外科雜志，2005， 20 (4)：247-248.

[6]Rui X， Li XD， Cai S，etal.Ultrasonographic diagnosis and typing of renal tuberculosis[J].Int J Urol，2008，15(2)：135-139.

[7]于滿，王玨，王志勇，等.腎結(jié)核540例診治分析[J].中華泌尿外科雜志，2007，28(10)：678-681.

[8]Manohar T， Desai M， Desai M.Laparoscopic nephrectomy for benign and inflammatory conditions[J].J Endourol，2007，21(11)：1323-1328.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.007

２００９-１２-２８

陸鯤（１９７６-），男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士生，目前在荊州市第二人民醫(yī)院從事泌尿外科臨床工作；通訊作者： 李世文，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｓｈｉｗｅｎｄｒ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。

R527.1

A

1673-1409(2010)01-R019-03