韋常新 韋遠(yuǎn)新 林敢仕

(1廣西馬山縣周鹿中心衛(wèi)生院,馬山縣 530603;2廣西馬山縣人民醫(yī)院,馬山縣 530603)

痔是臨床上十分常見(jiàn)的疾病,且復(fù)發(fā)率高,一般以手術(shù)根治為主,而傳統(tǒng)手術(shù)治療的并發(fā)癥較多。近年來(lái),我院應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)的方法治療此病,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,減輕了術(shù)后疼痛及出血,縮短了手術(shù)時(shí)間,手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率極低。2007年 5月至 2009年 2月,我院行 PPH手術(shù) 38例,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 38例,男 20例,女 18例,年齡 20～72歲,平均 38歲;病程 1個(gè)月至 30年,平均 5年 2個(gè)月,其中有 6例曾于院外行痔結(jié)扎手術(shù),所有病例均為內(nèi)痔環(huán)形脫出。按疾病的輕重程度分期,根據(jù) 2000年 4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組制訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1],Ⅲ ～Ⅳ期內(nèi)痔 28例,混合痔 10例,合并肛裂 2例。

1.2 材料 常州市新能源吻合器總廠有限公司生產(chǎn)的直管型肛痔吻合器釘倉(cāng)組件和附件,吻合器分成吻切頭與吻合器身兩部分,吻切頭一次性使用,每次手術(shù)時(shí)裝配,醫(yī)用不銹鋼制吻合器身可重復(fù)使用。

1.3 麻醉方式 采用腰麻或硬膜外麻醉。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前晚、術(shù)晨予以清潔灌腸,取截石位,常規(guī)消毒會(huì)陰部皮膚及直腸腔。依據(jù)肛門(mén)松弛程度適當(dāng)擴(kuò)肛,以無(wú)創(chuàng)傷鉗分別在四個(gè)位置夾住肛門(mén)緣皮膚,使痔核及直腸下端黏膜輕度外翻,將特制的用于PPH手術(shù)的透明環(huán)行肛管擴(kuò)張器插入肛管,取出內(nèi)栓,固定擴(kuò)張器,將肛門(mén)鏡縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)。在齒狀線上約 3～4 cm左右用 2-0 Prolene線通過(guò)縫扎器順時(shí)針做一圈直腸黏膜下荷包縫合,暫不收線打結(jié),取出肛門(mén)縫扎器,將吻合器的蘑菇頭置入荷包內(nèi)收緊結(jié)扎,用特制勾針通過(guò)吻合器側(cè)孔將縫線拉出,適當(dāng)牽引結(jié)扎線,緩慢旋緊吻合器至標(biāo)準(zhǔn)刻度,打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān),擊發(fā)吻合器,并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止 30 s,以加強(qiáng)止血作用,使直腸黏膜的切除和吻合同時(shí)完成。松開(kāi)吻合器,并輕輕從肛門(mén)取出,檢查吻合口及吻合口內(nèi)切除組織是否完整,如有出血點(diǎn),用 1號(hào)絲線縫扎止血,肛管內(nèi)置入引流管,手術(shù)完成。

1.5 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)天給予靜脈補(bǔ)液和抗生素,6 h后恢復(fù)飲食。手術(shù)后給予氨芐青霉素和甲硝唑靜脈滴注 3 d。

1.6 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間 25～38min,平均 31min,手術(shù)后住院 4～7 d,平均 5 d。38例均一次吻合成功。術(shù)中 5例退出吻合器后吻合口有活動(dòng)性出血,需縫合止血。本組術(shù)后均無(wú)明顯出血。37例手術(shù)后痔核全部回縮,1例外痔仍有部分脫出,2周后緩解,1例術(shù)后有里急后重感,1周后消失。術(shù)后隨訪 6～20個(gè)月,37例內(nèi)痔脫出癥狀完全消失,1例有所改善。全組無(wú) 1例發(fā)生肛周感染、大便失禁及肛門(mén)狹窄。

2 討 論

PPH是治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂內(nèi)痔、混合痔的一種新方法,1998年由意大利學(xué)者Longo提出,目前在國(guó)際上已得到推廣,我國(guó)姚禮慶率先應(yīng)用此技術(shù)[2]。根據(jù)近年來(lái)內(nèi)痔發(fā)生機(jī)制主要由肛墊下移引起的新認(rèn)識(shí)[3,4],PPH的手術(shù)機(jī)制是不切除痔組織,運(yùn)用吻合器于齒狀線上方 3～4 cm環(huán)形切除一段直腸黏膜及黏膜下層,將脫垂的內(nèi)痔組織向上懸吊恢復(fù)到正常的解剖位置,同時(shí)切斷黏膜下層的直腸下動(dòng)、靜脈分支,減少痔的血供,使痔核逐漸萎縮。與傳統(tǒng)的痔手術(shù)方法相比,PPH具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、愈合快、術(shù)后疼痛輕、不影響肛管正常解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)保留了肛墊組織,術(shù)后控便能力不受影響,手術(shù)不切開(kāi)肛管上皮,可最大限度保護(hù)肛門(mén)功能,避免了傳統(tǒng)手術(shù)后肛門(mén)部疼痛、水腫、肛管狹窄,甚至大便失禁等并發(fā)癥[5,6]。

本組中有 1例術(shù)后出現(xiàn)里急后重感,患者為混合痔,外痔部分較大,沒(méi)有行單純切除,為行痔上黏膜切除后直腸黏膜上移、外痔上移而刺激直腸所致;隨著水腫消退,1周內(nèi)癥狀逐漸消失。另 1例患者術(shù)后回縮不全,筆者分析應(yīng)為荷包線縫合位置過(guò)高,提拉不夠,隨訪中患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。通過(guò)臨床實(shí)踐分析,筆者體會(huì)到PPH手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題:①肛管擴(kuò)張器放置良好,固定牢靠,以確保荷包線縫合在齒狀線上3～4 cm。位置過(guò)高,則術(shù)后痔回縮不全;位置過(guò)低,則易出血和疼痛。②荷包縫合的深度在黏膜下層,太淺易引起黏膜撕脫,致切除、吻合不全影響術(shù)后恢復(fù);太深則易損傷括約肌,可致術(shù)后吻合口狹窄。③旋緊吻合器時(shí),一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。女性病人需行陰道內(nèi)診,檢查是否有陰道壁全層進(jìn)入釘倉(cāng),以防術(shù)后直腸陰道瘺。④擊發(fā)后保持吻合器在關(guān)閉狀態(tài)約 30 s,以防止出血。取出吻合器后,一定要檢查吻合口是否完整及有否出血,如有活動(dòng)性出血或黏膜撕裂,可用 l號(hào)絲線縫合。⑤對(duì)于混合痔中外痔部分突出明顯者,先行單純外痔部分切除,再行PPH手術(shù),效果極佳。

我院作為基層衛(wèi)生院,開(kāi)展該手術(shù)較晚,宣傳不到位,群眾知曉率仍不高。而依據(jù)目前臨床效果分析,其治療效果令人滿意,患者也樂(lè)于接受。同時(shí)由于我院使用國(guó)產(chǎn)的PPH吻合器,患者的手術(shù)住院費(fèi)用雖然比普通手術(shù)稍高,但目前國(guó)家基本完善的醫(yī)保體系彌補(bǔ)了這方面的不足,不增加患者尤其是農(nóng)民患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

[1] 汪建平.痔的現(xiàn)代概念[R].中山醫(yī)科大學(xué)“胃腸胰外科”第四期新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班講議,2001:4.

[2] 姚禮慶,唐 竟,孫益紅,等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5):288-289.

[3] Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[4] Lord PB,Kamm MA,Nichols RJ,et al.Hemorrhoids:Pathology,pathophysiology and etiology[J].Br JSurg,1994,81(7):946.

[5] 姚禮慶,唐 競(jìng),戈少云,等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值(附 36例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5):288-289.

[6] 秦 軍,姚清深,陳春媚.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在痔治療中的合理應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):533-534.