靳小建

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心,南寧市 530027)

自 Gagner[1]首先報道內(nèi)鏡在甲狀腺外科的應(yīng)用以來,隨著腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術(shù)由于其良好的美容效果而逐漸成為常見的手術(shù)方式。其手術(shù)徑路有:頸部徑路、鎖骨下徑路、腋下徑路和乳暈徑路。頸部徑路和鎖骨下徑路的美容效果欠佳,現(xiàn)在很少用。而腋下徑路雖然美容效果最好[2,3],但處理對側(cè)的甲狀腺病變困難,使其應(yīng)用受到限制。2000年,Ohgam i等[4]報道頸部無瘢痕乳暈徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù),獲得很好的美容效果,該徑路可同時處理雙側(cè)病變,術(shù)后頸部無切口,胸部手術(shù)瘢痕小,部位更加隱蔽,可被內(nèi)衣掩蓋,美容效果符合現(xiàn)代的審美觀[5],已被大多數(shù)學(xué)者所接受,是現(xiàn)在最常用的手術(shù)方式。下面就其應(yīng)用和進展做一綜述。

1 適應(yīng)證

由于開展的病例數(shù)不同,各家的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證報道不一。William等[6]認(rèn)為 1～3 cm的單個結(jié)節(jié)或腺瘤是最好的適應(yīng)證,如果腫瘤直徑大于 3人 cm或是多發(fā)、甲亢、頸部手術(shù)史以及矮胖病人是相對適應(yīng)證,而甲狀腺癌是禁忌證。王存川等[7]認(rèn)為其適應(yīng)證為:甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm,囊性結(jié)節(jié)直徑可以超過 6 cm;Ⅱ°腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部侵犯的低度惡性的甲狀腺癌。Mieeoli等[8]報告了 67例腔鏡甲狀腺手術(shù),成功完成 65例(97%),認(rèn)為其適應(yīng)證為:①甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑小于3 cm;②估計甲狀腺容積小于 20mL;③良性或低級濾泡性病變;④低度惡性的乳頭狀腺癌。禁忌證有:①頸部手術(shù)史;②較大的甲狀腺腫;③有局部浸潤的惡性腫瘤;④有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。把頸部放療史、甲亢和甲狀腺炎列為相對禁忌證。而Yeh等[9]報道完成的腫瘤中,大小為 3.5～8.0 cm,平均5.8 cm。一般來說,實性結(jié)節(jié)最大直徑不宜超過 5 cm,因為頸部操作空間小,腫瘤太大有技術(shù)上的困難,而且大標(biāo)本從小切口取出也是一個問題。如果是囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓,其直徑可以超過 5 cm。隨著技術(shù)的熟練,不少作者已為復(fù)發(fā)性甲亢成功地進行腔鏡手術(shù)。因此,手術(shù)適應(yīng)證都是相對的,隨著技術(shù)的提高,適應(yīng)證會逐步放寬。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥分腿位,頸肩部略墊高,呈“人”字形,術(shù)者站在病人的兩腿之間,監(jiān)視器放在患者的頭部,助手站在病人的左側(cè)和右邊。在兩乳頭之間做一 10mm的切口至深筋膜,鈍器分離前胸部的皮下間隙,一般高速充入 CO2壓力控制在6mmHg,由于手術(shù)部位的特殊性,如果頸部的壓力過高有可能影響頭頸部血液回流,影響大腦中樞的功能;但如果壓力太低也會影響手術(shù)的顯露。因此適當(dāng)?shù)?CO2壓力十分重要。Takami等[5]認(rèn)為 4mmHg已足夠,也有用 5mm Hg[10],一般認(rèn)為 10mmHg以下都是安全的。于左右乳暈內(nèi)上緣分別做一10mm、5mm切口,放置相應(yīng)的trocar,用超聲刀分離胸部皮下間隙和頸闊肌下間隙,建立手術(shù)操作空間。頸前肌群是否切斷意見不一,Ohgami等[4]認(rèn)為除非結(jié)節(jié)較大,一般可不切斷,這樣可防止術(shù)后頸前粘連,降低術(shù)后疼痛和吞咽不適的并發(fā)癥。也有作者認(rèn)為應(yīng)完全切斷,以獲得更好的暴露。Cougard等[11]嘗試不用超聲刀,但其中轉(zhuǎn)率達 33%,而用超聲刀的中轉(zhuǎn)率為 0%,所以超聲刀是必備的工具,切除結(jié)節(jié)或甲狀腺大部分一般用超聲刀完成。根據(jù)病變的情況選擇不同的手術(shù)方式,主要有:雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)、甲狀腺左(右)葉大部分切除術(shù)切除術(shù)、單純腫瘤摘除術(shù)和甲狀腺癌根治術(shù)。

3 并發(fā)癥

開放甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中都可能發(fā)生,主要有出血、脂肪液化、皮膚紅腫、淤斑、皮下感染積液、氣管損傷、喉返神經(jīng)和(或)喉上神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺使術(shù)后低血鈣、甲狀腺功能低下、甲亢復(fù)發(fā)、頸胸皮膚發(fā)緊不適感,以及與 CO2有關(guān)的高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等。由于腔鏡的放大作用,術(shù)野清晰,操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細(xì),技術(shù)掌握后,喉返神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺、氣管損傷、血管出血等并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中很少發(fā)生。術(shù)中出血多為操作不當(dāng)、肌肉損傷或者超聲刀使用不當(dāng)致血管誤傷或縫合不全引起。復(fù)發(fā)的常見原因是切除的不夠、腺體殘留的太多等,脂肪液化、皮膚紅腫、淤斑、皮下感染積液等是由于做手術(shù)空間分離的層次不對,則可能損傷皮下脂肪層,甚至損傷皮下小血管或真皮層,從而導(dǎo)致皮下脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫等,嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染。

許多作者報道了腔鏡甲狀腺手術(shù)常引起喉返神經(jīng)損傷[12～15],Miccoli等[16]認(rèn)為這種并發(fā)癥達 2.7%。 Lai等[17]報道 100例乳暈徑路的甲狀腺手術(shù),術(shù)后有 1例喉返神經(jīng)損傷,3例短暫的聲音改變。Miccoli等[13]報告 67例,術(shù)后發(fā)生 2例低鈣血癥和 1例暫時性喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷仍是腔鏡手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的區(qū)域即所謂危險區(qū),是在腺體的下極背面,即喉返神經(jīng)進入喉內(nèi)的一段[18]。術(shù)中不必常規(guī)暴露神經(jīng),只要緊貼甲狀腺的被膜操作,就可以避免神經(jīng)的損傷[4,10]。神經(jīng)損傷可能與超聲刀距離神經(jīng)太近有關(guān)。王存川等[7]認(rèn)為超聲刀頭和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的安全距離至少 5mm以上。由于超聲刀夾的組織的多少和深淺較難把握,且其損傷大多是超聲刀的熱傳導(dǎo)引起[19],因此使用超聲刀的功能刀頭應(yīng)朝向上,不要太深,避免熱損傷。這種損傷多為暫時性的,可自行恢復(fù),不必特殊處理。

由于 CO2的壓力一般為 6mmHg,所以與 CO2有關(guān)的并發(fā)癥報道很少,Ohgami等[4]報道 1例皮下氣腫,但范圍很小,無氣體栓塞。許多作者研究發(fā)現(xiàn),在充入 CO2壓力為 6 mmHg時,術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定,呼末 CO2壓力正常,血氣的 Pco2低于 40mmHg[4,10,17]。動物實驗表明 CO2壓力達到 20mmHg時才出現(xiàn)這些并發(fā)癥[20,21],所以CO2壓力在 6mm Hg是安全的。

4 與開放手術(shù)比較

與常規(guī)手術(shù)對比,腔鏡手術(shù)具有極佳的美容效果,術(shù)后疼痛輕,住院時間短,術(shù)后恢復(fù)快[2,22],術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加[2,4,10];而常規(guī)手術(shù)術(shù)后 3個月的吞咽不適的發(fā)生率高[2]。Miccoli等[13]前瞻性隨機比較了經(jīng)頸部徑路腔鏡手術(shù)(25例)與常規(guī)手術(shù)(24例),認(rèn)為腔鏡手術(shù)美容效果好,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快。腔鏡組術(shù)后發(fā)生 2例暫時性喉返神經(jīng)損傷,常規(guī)手術(shù)組術(shù)后發(fā)生 1例暫時性喉返神經(jīng)損傷和 1例暫時性低鈣血癥,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,腔鏡手術(shù)安全性與常規(guī)手術(shù)相似。腔鏡手術(shù)操作過程復(fù)雜,費用高,手術(shù)時間較長,腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組手術(shù)時間分別是(66.0±24.0)min和(45.2±14.9)min(P<0.001),手術(shù)時間長短主要與術(shù)者熟練程度有關(guān),需要一個學(xué)習(xí)應(yīng)用熟練的過程,但這不阻礙其發(fā)展和推廣。Yeh等[9]報告了 16例頸部徑路腔鏡甲狀腺手術(shù),前 11例手術(shù) 28min～5 h,平均 102min,后 5例腔鏡甲狀腺腺葉切除小于 2 h。所以,隨技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累,腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢將得到充分的展示。

5 存在的問題

雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點,但其對機體的免疫情況及創(chuàng)傷程度如何還沒有研究。由于手術(shù)中失去了術(shù)者對甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無法準(zhǔn)確估計甲狀腺殘存量等。但是腔鏡甲狀腺手術(shù)畢竟是甲狀腺手術(shù)的一種革新,代表著甲狀腺手術(shù)前進的方向,隨著手術(shù)的熟練和手術(shù)器械的改進,這些問題會逐步得到解決。

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