李瑤宣 綜述 李呂力 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧市 530021)

大動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病(Ischem ic cerebrovascular disease,ICVD)的主要原因之一,對 ICVD或 ICVD高危人群進行動脈粥樣硬化的評價對于早期發(fā)現(xiàn)、預防及控制 ICVD的發(fā)生發(fā)展有著重要意義。動脈粥樣硬化是一動態(tài)的病理過程,目前的影像技術(shù)已能對動脈粥樣硬化的不同時期作出評價。本文對頸動脈超聲、踝臂指數(shù)、經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管造影術(shù)、計算機斷層掃描血管造影術(shù)對缺血性腦血管病及腦動脈粥樣硬化的臨床評價作一綜述。

1 頸動脈超聲檢測

1.1 頸動脈內(nèi)中膜厚度 內(nèi)中膜厚度(IMT)是指動脈腔內(nèi)膜界面到中膜與外膜交界區(qū)之間的距離。頸總動脈遠側(cè)壁 IMT是彩超操作中最容易采集到的數(shù)據(jù),重復性和可靠性均較高。因此,頸總動脈內(nèi)中膜厚度(CCA-IMT)是預測個體全身動脈粥樣硬化最常用的指標,可評價早期動脈硬化。但不同操作者之間的一致性較差,操作者的技術(shù)也會對測量結(jié)果產(chǎn)生影響[1]。歐洲及我國的高血壓防治指南將頸動脈血管壁IMT>0.9mm定義為增厚。很多研究表明,IMT測量結(jié)果與病理學檢查的相關(guān)性很好[1],CCA-IMT增厚、頸動脈斑塊與 ICVD及顱內(nèi)動脈狹窄密切相關(guān)。國外一項對 1 348人長達 12.7年的研究表明,CCA-IMT厚度≥1.0mm和頸動脈斑塊是 ICVD的獨立預測因子[2],頸動脈內(nèi) -中膜厚度增厚與顱內(nèi)動脈狹窄呈正相關(guān)[3,4]。

1.2 頸動脈粥樣斑塊 彩色超聲是觀察頸部血管粥樣斑塊的常用手段,可評價中晚期動脈硬化。動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始段,動脈硬化斑塊的測定方法及判定標準是:血管縱行掃描及橫斷面掃描時均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu),或突入管腔的血流異常缺損,或局部IMT>1.3mm[5]。頸動脈不穩(wěn)定斑塊破裂是導致急性缺血性卒中的病理基礎(chǔ)[6]。Prabhakaran等[7]觀察了 1 939例無卒中老年人,頸動脈斑塊 1 091個,對這些老年人隨訪了 6.2年,在校正其他心血管危險因素及頸動脈狹窄程度后發(fā)現(xiàn),斑塊表面不規(guī)則的老年人發(fā)生缺血性卒中的風險是其他老年人的 2倍。王良玉等[8]檢測 272例高血壓患者及 60名健康人CCA-IMT厚度及斑塊形成情況,分析單純高血壓患者與高血壓腦卒中患者 CCA-IMT增厚及斑塊形成情況,結(jié)果顯示腦卒中組 CCA-IMT厚度及斑塊形成明顯多于單純高血壓組;若以IMT>1.0mm、動脈粥樣斑塊 2處以上及硬斑塊 1處以上作為預測患者發(fā)生高血壓腦卒中界定值,其敏感性 75%,特異性81%,陽性預測值 80%。但彩色多普勒超聲有角度依賴性,敏感性較低,對操作者有依賴性,對于斑塊表面<2mm的潰瘍,可能會漏診。對于主動脈弓而言,一般采用經(jīng)食管超聲作為主動脈弓檢測手段,這項技術(shù)準確性高,但有輕微的痛苦且對操作者的技術(shù)要求高,尚未在臨床廣泛使用 。

2 踝臂指數(shù)(ABI)

踝臂指數(shù)是衡量動脈粥樣硬化程度的一種價廉、簡單、無創(chuàng)的臨床常用指標,可評價早期動脈粥樣硬化。ABI的基本原理是:周圍血管疾病患者下肢血管收縮壓下降的幅度大于上肢。ABI計算的方法是:分別以測定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側(cè)收縮壓相除。ABI是踝動脈(脛后動脈或足背動脈)與肱動脈收縮壓的比值,主要用于檢測下肢外周動脈疾病,ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病的敏感度和特異度分別為 95%和 99%,被認為是診斷下肢外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)指標[9]。ABI降低與心血管疾病的發(fā)生有良好的相關(guān)性,ABI檢測被推薦為預測成年人心血管危險事件的篩選實驗[10]。近年來的一些研究也顯示,ABI與卒中風險有關(guān),Ovbiagele等[11]研究了 6 382例成人中 ABI與卒中的關(guān)系,結(jié)果提示 ABI<0.9和 0.9～0.99均與卒中顯著相關(guān),ABI<0.9和 0.9～0.99是卒中的強烈預測因子。Nakano等[12]對 114例卒中患者進行 ABI測量,結(jié)果表明缺血性卒中患者ABI明顯低于正常人群,而出血性卒中患者 ABI與正常人群無統(tǒng)計學差異,指出ABI≤0.9與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈狹窄程度有顯著相關(guān)性。朱海兵等[13]對 100例缺血性腦血管病患者進行了 ABI檢查,根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲及磁共振血管造影術(shù)分為無狹窄組和狹窄組,結(jié)果顯示狹窄組的 ABI值顯著低于無狹窄組(P<0.05),三支以上狹窄組ABI值顯著低于單支狹窄組和二支狹窄組(P<0.05),但單支狹窄組與二支狹窄組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。謝瑛等[14]對 177例缺血性腦卒中患者行 ABI檢查,其中 93例患者行 DSA檢查,結(jié)果顯示 ABI與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中內(nèi)動脈狹窄程度呈負相關(guān)(P<0.01),以ABI≤0.9作為截斷值預測重度腦動脈狹窄的靈敏度是 82.8%,特異度是 67.2%,ABI≤0.9對輕中度腦動脈狹窄無預測價值。李瑤宣等[15]研究結(jié)果表明以ABI≤0.9作為截斷值預測中、重度顱內(nèi)動脈狹窄時陽性似然比最高,對中、重度顱內(nèi)動脈狹窄具有中等程度的預測價值,對重度顱內(nèi)動脈狹窄的預測價值高于中度顱內(nèi)動脈狹窄。然而,還是有一些研究出現(xiàn)了陰性結(jié)果,在校正心血管因素后,ABI與卒中之間的陽性聯(lián)系大大削弱甚至消失[16]。

3 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

經(jīng)顱多普勒超聲是一項無創(chuàng)性檢查腦血管疾病的方法,經(jīng)過快速傅立葉轉(zhuǎn)換,可以將接收到的紅血球在血管內(nèi)流動的超聲信號轉(zhuǎn)化為多普勒頻譜。常規(guī)檢查中用 4兆探頭可以檢測頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈、椎動脈起始部等;用 2兆探頭可以檢測到顱底 Willis環(huán)的大部分血管;經(jīng)顳窗可以探測到雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈末端以及大腦后動脈;經(jīng)眼窗可以探測到頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動脈血流;經(jīng)枕窗可以探測到椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈。TCD可以診斷管徑減少超過 50%的顱內(nèi)血管狹窄,對前循環(huán)檢測的敏感性為 80%～90%,特異性為 90%～98%,而對后循環(huán)狹窄的診斷則有一定的局限性,敏感性較低,在 80%左右,使用的標準高則特異性增加,敏感性降低,否則相反[17];其中對大腦中動脈、頸內(nèi)動脈和鎖骨下動脈病變診斷的準確性最高,而對大腦前動脈和大腦后動脈閉塞容易漏診。TCD可以檢查出重度狹窄或閉塞及側(cè)支循環(huán)的形成。徐麗英等[18]報道 48例大腦中動脈重度狹窄或閉塞患者的 TCD檢查結(jié)果并與 DSA檢查結(jié)果進行對比,TCD對大腦前動脈軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放檢測的敏感性為 90.5%,特異性為 70.4%;對大腦后動脈軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放檢測的敏感性為 45.5%,特異性為 84.6%。此外,TCD可以觀察到微栓子。在對動脈粥樣硬化與腦血管病相關(guān)性的研究中,最理想和直接的手段是觀察微栓子在狹窄血管下游腦循環(huán)中的出現(xiàn)過程。在已確診的狹窄動脈下游監(jiān)測到較多的微栓子,將是該動脈狹窄不穩(wěn)定和可能致病的強有力證據(jù)。TCD可動態(tài)監(jiān)測來自心臟、主動脈弓、顱外頸動脈和顱內(nèi)大動脈主干的栓子。高山等[19]的研究表明,有癥狀的大腦中動脈狹窄病人其微栓子發(fā)生頻率為 28%～30%,提示大腦中動脈狹窄病人微栓子的出現(xiàn)與臨床缺血癥狀發(fā)生有關(guān)。姜春莉等[20]對 96例缺血性腦卒中患者進行微栓子監(jiān)測,結(jié)果顯示有 14例監(jiān)測到微栓子信號,陽性率 14.6%,以急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作最高,無癥狀腔梗最低;有 36例存在顱內(nèi)外血管狹窄,微栓子陽性率為 38.9%。計算機自動檢測微栓子并不可靠,其可靠性有賴于操作者的經(jīng)驗。

TCD作為診斷顱內(nèi)血管狹窄的工具,以無創(chuàng)和簡便而適宜于普查、篩選和隨訪,但受影響因素多,要對流速、頻譜、音頻及狹窄近、遠端血流改變及顱內(nèi)外血流綜合評價,操作者的知識經(jīng)驗影響檢查結(jié)果。經(jīng)顱多普勒彩色超聲可在顳窗良好的患者中較為清楚地觀察顱內(nèi)血管狀況,明顯提高診斷的準確性;超聲對比劑也可提高 TCD診斷的敏感性,尤其是對于顳窗不佳的患者,但其價格過于昂貴,目前尚不符合中國國情[21]。

4 磁共振血管造影術(shù)(MRA)

磁共振血管造影術(shù)是應用磁共振技術(shù)對血管和血流的描繪以及對其征象的顯示,側(cè)重通過血管形態(tài)對血管功能做出診斷。MRA檢測Willis環(huán)血管的存在或缺失,與 DSA比較其敏感性和特異性均超過 88%,尤其對大腦中動脈狹窄的診斷,與 DSA比較其敏感性達 88.3%～100%,特異性達 94.8%～96.8%[17]。李明珠等[22]通過 64-SCTA、MRA及 DSA三種不同的影像學檢查方法對腦血管狹窄成像結(jié)果進行對比研究,與 DSA相比較,64-SCTA診斷腦血管狹窄的敏感性92.6%,特異性 97.8%,準確率 86.2%;MRA診斷腦血管狹窄的敏感性82.4%,特異性 95.0%,準確率 73.7%。但 MRA價格較為昂貴。另外,MRA對遠端血管檢測比近端困難,在彎曲部分的血管由于湍流造成血管信號消失,從而難以判斷該區(qū)域血管是否有狹窄,而這些區(qū)域恰恰是動脈粥樣硬化狹窄的好發(fā)部位。因此,狹窄后的湍流及血液流動的緩慢導致MRA對嚴重程度有過高估計的缺點,一些血管彎曲處或血流較慢的區(qū)域常常會被誤判為血管狹窄。盡管 MRA有其局限性,但已經(jīng)是一項成熟的無創(chuàng)性顱內(nèi)血管狹窄檢測方法。增強 MRA可以克服常規(guī) MRA的層面內(nèi)飽和效應、檢查時間長、湍流引起相位失散導致信號丟失等缺陷,可使血管圖像質(zhì)量明顯改善,雖需注射比劑,但所引起毒性的概率明顯低于碘對比劑。

5 計算機斷層掃描血管造影術(shù)(CTA)

計算機斷層掃描血管造影術(shù)是通過靜注碘化造影劑后,經(jīng)螺旋 CT掃描進行血管重建成像,其成像質(zhì)量接近常規(guī)血管造影。其特點是準確和微創(chuàng),可形成類似造影的圖像,技術(shù)質(zhì)量穩(wěn)定,可從不同角度顯示血管結(jié)構(gòu),成像速度快,不受搏動及吞咽影響,能顯示整條血管和骨性結(jié)構(gòu)。在進行頸動脈檢查時 CTA與 DSA具有很高的一致性[23]。劉占川等[24]用 CTA檢查缺血性腦血管患者,與DSA檢查結(jié)果相比較,檢查動脈共198條,兩種檢查結(jié)果一致的動脈 195條,提示 CTA診斷腦缺血性疾病有相當高的準確性和可重復性。劉軍等[25]對健康成年犬解剖顯露頸動脈后用縫合線部分縮窄頸動脈建立頸動脈狹窄動物模型,行 CTA和 DSA檢查并進行比較分析,結(jié)果顯示當頸動脈狹窄率 <95%時CTA與DSA所測量的結(jié)果具有一致性,當狹窄率≥95%時CTA會夸大狹窄程度。CTA診斷椎動脈閉塞的敏感性和特異性均為 100%,診斷≥50%椎動脈狹窄的敏感性和特異性分別為 97.1%和 99.5%[26]。CTA對鈣化的顯示優(yōu)于 MRA,病人的躁動對成像影響不大,可以鑒別不同性質(zhì)的斑塊,對頸動脈管腔及管壁的評估有重要價值。在狹窄后低流量血管段的評估方面,能精確顯示重度狹窄但尚未完全閉塞的血管。CTA的不足之處是:患者需接受 X線照射和靜脈注射碘造影劑,對碘過敏的患者受到限制,三維重建成像影響因素較多,CTA分辨率較低,難以區(qū)分動脈和靜脈,不能反映血流速度和血流量,顯示顱內(nèi)細小血管不理想,不能分辨細小血管的血流方向。

綜上所述,對缺血性腦血管病及腦動脈硬化的無創(chuàng)檢測技術(shù)有多種,雖然 DSA是診斷腦動脈狹窄的金標準,但其作為有創(chuàng)性的檢查手段,置管操作可造成 1%～4%的嚴重并發(fā)癥,如血管痙攣、斑塊脫落、動脈夾層形成等,而且 DSA檢測方法在短期內(nèi)不宜重復使用,無法對病變的進展進行密切的跟蹤隨訪,不適合一般篩選檢查[27]。因此,正確選擇經(jīng)濟適用的無創(chuàng)檢查方法,將更有利于腦血管病的預防與治療。

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