陳映鶴，木海琦，何有華，張磊，饒大龐，余凱遠(yuǎn)，虞海峰

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430030；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，浙江 溫州 325027）

醫(yī)源性器官損傷是指在手術(shù)或其他醫(yī)療診治行為過(guò)程中造成的器官損傷。泌尿系統(tǒng)器官在解剖上位于腹膜后，下段輸尿管和膀胱位于盆腔內(nèi)，因此腹膜后和盆腔手術(shù)時(shí)容易損傷輸尿管和膀胱，如術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，則導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)器官結(jié)構(gòu)和功能的損害及尿瘺。婦產(chǎn)科手術(shù)是導(dǎo)致泌尿系器官醫(yī)源性損傷的主要原因，手術(shù)后還可造成陰道尿瘺。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科2003年以來(lái)共治療了17例醫(yī)源性泌尿系器官損傷，其中14例由婦產(chǎn)科手術(shù)導(dǎo)致， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組14例，年齡25～50歲，平均（38.8±8.7）歲。損傷發(fā)生于：子宮切除術(shù)7例，剖宮產(chǎn)術(shù)3例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，卵巢癌腹膜后清掃術(shù)和宮頸癌清掃術(shù)各1例。導(dǎo)致?lián)p傷的操作因素為：手術(shù)時(shí)大出血，慌亂止血造成的逢扎損傷9例；分離炎癥和瘢痕黏連時(shí)，造成的損傷3例；癌清掃術(shù)誤傷損傷2例。損傷器官及部位：輸尿管下段9例，膀胱4例，輸尿管下段合并膀胱1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷3例，其中輸尿管離斷1例，膀胱損傷2例。術(shù)后診斷者11例，表現(xiàn)為腰部發(fā)脹2例，陰道漏尿9例。B超和X線造影檢查所見(jiàn)輸尿管下段梗阻伴腎積水2例，輸尿管下段損傷、腎積水伴輸尿管陰道瘺6例，膀胱損傷、膀胱陰道瘺2例，還有1例輸尿管下段合并膀胱損傷，一開始先診斷輸尿管下段損傷、腎積水伴輸尿管陰道瘺，手術(shù)治療后雖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍持續(xù)陰道微量滲尿1年，最后確診為膀胱陰道瘺。這11例術(shù)后發(fā)現(xiàn)者病程1 d～1年，中位時(shí)間13 d。

2 結(jié)果

3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷者，當(dāng)即行輸尿管端端吻合術(shù)1例、膀胱修補(bǔ)術(shù)2例，后者中1例出現(xiàn)創(chuàng)口尿瘺，持續(xù)引流1個(gè)月后痊愈。11例術(shù)后診斷者，行輸尿管膀胱再植術(shù)6例，經(jīng)膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)1例，膀胱破裂口修補(bǔ)術(shù)1例，輸尿管松解置雙J管術(shù)1例，輸尿管損傷段切除、端端吻合術(shù)1例，先輸尿管膀胱再植術(shù)后經(jīng)膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)1例。全部手術(shù)均成功，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后癥狀及體征消失?；颊唠S訪1個(gè)月～5年癥狀均消失，腎積水好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 原因 泌尿系統(tǒng)器官醫(yī)源性損傷主要發(fā)生在輸尿管和膀胱。輸尿管因?yàn)樘厥獾慕馄饰恢煤徒Y(jié)構(gòu)通常不容易被普通損傷因素所損傷，醫(yī)源性損傷是其主要原因，其中婦產(chǎn)科手術(shù)又是其醫(yī)源性損傷的主要原因， 其損傷率為1%～3%， 而根治性子宮切除術(shù)損傷的幾率最高，達(dá)13.49%[1-2]。膀胱因?yàn)榻馄饰恢门c子宮陰道相鄰，也常常在婦產(chǎn)科手術(shù)中被誤傷。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道稱，婦科手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為0.09%，膀胱損傷的發(fā)生率為0.24%[3]。術(shù)野大量出血、解剖不清、局部黏連是導(dǎo)致?lián)p傷的具體原因，在本組病例的損傷因素中，子宮頸等深部出血時(shí)的縫扎是造成損傷的主要原因，其次是分離炎癥和瘢痕黏連時(shí)的損傷和癌腫清掃術(shù)時(shí)的誤傷。

3.2 診斷 輸尿管或膀胱損傷后，如術(shù)中沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可引起尿外滲及假性囊腫[4]的形成和（或）腎臟引流受阻，可能出現(xiàn)發(fā)熱和（或）切口區(qū)域疼痛，之后在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周形成陰道尿瘺。輸尿管陰道瘺表現(xiàn)為陰道持續(xù)性漏尿，并有正常排尿。輸尿管損傷往往造成不同程度的梗阻，或少數(shù)患者僅出現(xiàn)梗阻而無(wú)尿瘺，結(jié)果導(dǎo)致患側(cè)腎積水，表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛不適，時(shí)間長(zhǎng)久可致嚴(yán)重腎積水和功能損害。B超、CT和IVU造影可見(jiàn)輸尿管、腎盂、腎盞擴(kuò)張和積水，急性完全性梗阻積水不重，但功能完全被抑制，IVU造影患側(cè)腎不顯影。膀胱鏡下逆行輸尿管插管及造影除可證實(shí)診斷外，還有助于判斷損傷的位置及與輸尿管的關(guān)系[5]，膀胱鏡下有時(shí)可見(jiàn)患側(cè)輸尿管開口充血水腫，插管時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免暴力加重?fù)p傷，插管受阻位置往往是損傷所在部位，注射造影劑則可顯示（帶電視的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)攝像可更加清楚地觀察）漏孔的位置。如果支架管能直接通到腎盂，則可以持續(xù)留置起治療作用。膀胱陰道瘺之陰道漏尿量依瘺孔的大小和位置而不同，瘺孔大、位于三角區(qū)者漏尿量較多；瘺孔小、位置高的漏尿量少，而正常排尿多、瘺孔細(xì)小時(shí)無(wú)典型的陰道漏尿，或微量陰道滲液而不被注意。本組1例合并下段輸尿管和膀胱損傷者，根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)診斷為輸尿管陰道瘺，手術(shù)治療后雖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍持續(xù)陰道微量滲尿，1年后膀胱鏡檢查加亞甲藍(lán)試驗(yàn)才確診遺漏的膀胱陰道瘺。因此膀胱鏡和陰道鏡檢查除可證實(shí)診斷外，還有助于判斷瘺孔的數(shù)目、大小和位置，必要時(shí)亞甲藍(lán)試驗(yàn)可確診。

3.3 治療 術(shù)中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷的，當(dāng)即進(jìn)行修復(fù)是處理?yè)p傷的最好時(shí)機(jī)， 因損傷組織尚無(wú)水腫、炎癥及黏連， 手術(shù)修復(fù)簡(jiǎn)單易行， 術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。

術(shù)后診斷的輸尿管損傷僅造成梗阻而無(wú)尿瘺者，應(yīng)及時(shí)處理，恢復(fù)腎功能。輸尿管陰道瘺大都主張?jiān)缙谛迯?fù)[6-7]。手術(shù)方法上，可視具體情況行輸尿管松解術(shù)、損傷段切除輸尿管端端吻合術(shù)，及輸尿管膀胱再植術(shù)。本組9例術(shù)后診斷的輸尿管損傷在進(jìn)行膀胱鏡下輸尿管逆行插管失敗后均早期手術(shù)治療，結(jié)果全都獲得了痊愈，說(shuō)明輸尿管損傷早期修復(fù)主張值得肯定。膀胱陰道瘺有經(jīng)陰道、經(jīng)腹部、經(jīng)腹陰道聯(lián)合等的手術(shù)途徑，主要依術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)尿瘺的具體情況的了解而定。手術(shù)時(shí)機(jī)上，一般認(rèn)為在損傷后3～6個(gè)月進(jìn)行較合適，但有報(bào)道稱早期修補(bǔ)無(wú)并發(fā)癥的尿瘺，可有較高的成功率[8]。筆者個(gè)人認(rèn)為手術(shù)后早期幾天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，往往癥狀典型，瘺孔較大，漏量較多，此時(shí)尚未形成瘢痕瘺道，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)，否則應(yīng)延遲至3個(gè)月后修復(fù)。本組1例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，不但誤傷膀胱，還誤將膀胱壁與子宮壁進(jìn)行了錯(cuò)誤的縫合，術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)，立即行手術(shù)糾正；另2例膀胱陰道瘺因瘺孔小，漏尿量少，癥狀不典型，分別直至術(shù)后2個(gè)月和1年才確診，選擇經(jīng)膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)，均獲得痊愈。3.4 預(yù)防 對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)引起的輸尿管和膀胱損傷要予以足夠的重視，在手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①保持局部解剖層次清楚，特別是在容易損傷的部位，必須要充分暴露好， 爭(zhēng)取在直視下完成各項(xiàng)操作，避免過(guò)度牽拉而使輸尿管或膀胱移位，造成撕裂傷或解剖位置變動(dòng)而誤傷。②深部出血時(shí)避免盲目鉗夾和胡亂縫扎，此時(shí)尤要保持冷靜，可用紗布填塞或手指頭壓迫配合吸引器吸除積血和血凝塊，找到出血部位進(jìn)行妥善止血，出血控制后要警惕泌尿器官損傷的可能，仔細(xì)檢查輸尿管和膀胱，必要時(shí)適當(dāng)游離輸尿管，切開管壁探查管腔的通暢情況；或行膀胱充水試驗(yàn)，檢查膀胱有無(wú)滲漏。③炎癥或瘢痕黏連時(shí)更要加倍小心，仔細(xì)分離；或預(yù)防性地分離輸尿管并插入導(dǎo)管作為引導(dǎo)標(biāo)志[9]。總之力求避免醫(yī)源性損傷，一旦損傷力求術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)中處理，不至于造成不良后果。

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