趙躍廣，張小華，蔡冰，余志賢，翁志梁

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325000）

急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，如不及時(shí)救治可致休克、昏迷、死亡，是嚴(yán)重的內(nèi)科急癥之一。我院近來(lái)收治1例老年男性因左腎盂癌合并一側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，76歲，因“肉眼血尿伴左側(cè)腰痛20 d”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，右腎區(qū)叩痛陰性，前列腺中等大小，質(zhì)地中等，未及結(jié)節(jié)，中央溝變淺。輔助檢查：腹部B超示左腎盂實(shí)質(zhì)性占位，左腎局限性積水，前列腺偏大；腹部CT見左側(cè)腎盂明顯擴(kuò)張，其壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后可見不均勻強(qiáng)化，左腎部分腎盞明顯擴(kuò)張伴局部腎實(shí)質(zhì)變薄，內(nèi)緣毛糙、不光整，左側(cè)腎盂癌伴積水首先考慮，提示左腎實(shí)質(zhì)部分受侵犯。既往有高血壓病史1年。入院診斷為左腎盂腫瘤，前列腺增生，高血壓病。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后患者在硬膜外麻醉下行根治性左腎盂癌切除術(shù)+左側(cè)腎上腺切除術(shù)（術(shù)中探查左腎上腺局部結(jié)節(jié)狀，考慮腎上腺有浸潤(rùn)），術(shù)中出血約90 mL，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后病理示左腎盂肉瘤樣癌伴壞死，浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)；左腎上腺組織內(nèi)見癌浸潤(rùn)。術(shù)后17 h，患者出現(xiàn)精神軟、寒顫、發(fā)熱，T 40.6 ℃，P 167次/min，BP 96/65 mmHg， 呼吸急促，達(dá)30次/min，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，創(chuàng)口引流管引出少量引流液。予吸氧、非那根等對(duì)癥處理后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，擬診急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，立即靜脈推注地塞米松10 mg，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。并急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、床旁B超、血?dú)夥治龅龋瑫r(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科、呼吸科會(huì)診認(rèn)為首先考慮左腎盂癌根治術(shù)后急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，予琥珀氫化可的松100 mg加入5%葡萄糖注射液1000 mL 1次/12 h維持靜脈滴注，積極預(yù)防感染，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療， 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等處理， 癥狀得到緩解。次日病情穩(wěn)定，第3天將琥珀氫化可的松用量減至上午8時(shí)100 mg，下午4時(shí)75 mg靜脈滴注，第5天病情穩(wěn)定改為口服甲強(qiáng)龍片40 mg，1次/d，10 d后停服激素， 患者痊愈出院。

2 討論

急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可表現(xiàn)為原有疾病惡化、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛或脊肋痛、低血壓、腹脹、昏睡、低血鈉、高血鉀及譫妄、腸梗阻、高血鈣和嗜酸性粒細(xì)胞增多等[1]。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，兼之非腎上腺疾病手術(shù)于手術(shù)后發(fā)生危象比較少見，術(shù)后易誤診[2]，或不能及時(shí)作出鑒別診斷，影響處理及預(yù)后，甚至發(fā)生死亡。

老年患者腎上腺發(fā)生一系列病理生理變化，老年人全身各器官逐漸衰老退化，腎上腺皮質(zhì)功能亦發(fā)生退變，另外大約有30%的老年人腎上腺皮質(zhì)可發(fā)生節(jié)段性萎縮，而導(dǎo)致皮質(zhì)激素分泌相對(duì)不足[3]。除此特殊性之外，本病例手術(shù)切除左側(cè)腎上腺進(jìn)一步導(dǎo)致激素分泌減少，使右側(cè)腎上腺來(lái)不及代償。特別在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)應(yīng)比正常分泌量高出數(shù)倍甚至十?dāng)?shù)倍，此時(shí)，腎上腺皮質(zhì)若不能及時(shí)足量分泌糖皮質(zhì)激素， 則更易誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，值得臨床醫(yī)生高度注意。

總之，由于老年患者腎上腺病理生理變化，及大手術(shù)、創(chuàng)傷時(shí)等應(yīng)激，術(shù)后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、高熱、食欲不振、血壓下降及呼吸急促等表現(xiàn)，要高度懷疑急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥并作出鑒別診斷， 必須同時(shí)補(bǔ)充液體糾正電解質(zhì)紊亂， 去除誘因，及時(shí)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素對(duì)積極處理急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥至關(guān)重要。

[1] Walsh PC , Retik AB , Vaughan ED , et al. Campbell's Urology.Vol.3[M].7th edition. Philadelphia:W. B. Saunders Company,1998:2938-2939.

[2] Bhattacharyya A, Macdonald J, Lakhdar AA. Acute adrenocortical crisis: three different presentations[J].Int J Clin Pract,2001,55(2):141-144.

[3] 孫則禹.現(xiàn)代腎上腺外科學(xué)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1999:27.