伊麗莎，全清霞，邵利香

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325000）

隨著危重醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛，但中心靜脈置管引發(fā)的并發(fā)癥， 在一定程度上對(duì)患者造成的醫(yī)療危險(xiǎn)性亦不容忽視。循證護(hù)理是用慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和原理，來(lái)制定護(hù)理措施，其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開(kāi)展護(hù)理工作[1]。我們于2007年3月-2008年3月對(duì)198例應(yīng)用中心靜脈置管的患者進(jìn)行循證護(hù)理，在預(yù)防中心靜脈置管并發(fā)癥方果取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男101例，女97例，年齡18～88歲，其中頸內(nèi)靜脈置管77例，鎖骨下靜脈置管61例，股靜脈置管35例，PICC置管25例。

1.2 方法 成立循證護(hù)理小組，由科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理小組長(zhǎng)組成，運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)的模式，提出中心靜脈置管的患者可能出現(xiàn)的各種常見(jiàn)并發(fā)癥為：①局部滲血、出血；②皮下血腫；③導(dǎo)管相關(guān)性感染；④導(dǎo)管堵塞；⑤導(dǎo)管的脫落；⑥空氣栓塞。在相關(guān)醫(yī)學(xué)期刊、因特網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索尋找證據(jù)，并評(píng)價(jià)檢索文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性，選用最適合本科室患者的護(hù)理措施，應(yīng)用于患者。

2 循證護(hù)理分析實(shí)踐

2.1 循證問(wèn)題 局部滲血、出血。

2.1.1 循證分析：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出局部滲血、出血的原因：①穿刺針過(guò)粗而置入導(dǎo)管過(guò)細(xì)；②患者凝血功能異常或局部反復(fù)穿刺損傷軟組織；③靜脈壓過(guò)高。

2.1.2 護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前了解患者的凝血功能，凝血功能差者暫時(shí)避免行中心靜脈穿刺置管術(shù)；②穿刺完后要多按壓，直至不滲血為止；③有滲血時(shí)患者要減少活動(dòng)，不必拔管，但應(yīng)更換敷料壓迫止血，必要時(shí)用止血藥。

2.1.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施198例患者行中心靜脈置管后出現(xiàn)6例局部滲血、出血，最嚴(yán)重1例未超過(guò)24 h，剩余4例未超過(guò)8 h。

2.2 循證問(wèn)題 皮下血腫。

2.2.1 循證分析：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出皮下血腫的原因：①穿刺時(shí)不慎誤入動(dòng)脈或反復(fù)穿刺，將與靜脈伴行的動(dòng)脈誤傷所致，誤入動(dòng)脈發(fā)生率為2%[2]；②患者有高血壓或凝血功能異常。

2.2.2 護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前了解患者的血壓和凝血功能情況；②加強(qiáng)中心靜脈置管技術(shù)的培訓(xùn)，只有取得中心靜脈置管資格證書(shū)的人員方可實(shí)施這項(xiàng)操作；③密切觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)局部腫脹，壓之有波動(dòng)感，可能是血腫。首先局部加壓，不必拔管，若血腫繼續(xù)增大，需拔管，繼續(xù)局部加壓15 min以上，注意無(wú)菌操作；若無(wú)改善，必要時(shí)宜早期行手術(shù)治療。中心靜脈置管后，均應(yīng)局部加壓15 min以上，這是預(yù)防皮下血腫形成的關(guān)鍵[3]。

2.2.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)3例皮下血腫，但沒(méi)有拔管，血腫于24 h后消退。

2.3 循證問(wèn)題 導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.3.1 循證分析：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因：①導(dǎo)管留置時(shí)間和部位，導(dǎo)管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周?chē)⑸锟稍谄渲蟹敝?，留置時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管的細(xì)菌定植率越高[4]；②導(dǎo)管口皮膚的消毒；③穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料的選擇與更換；④輸入用藥配制過(guò)程的污染；⑤導(dǎo)管上的連接裝置。導(dǎo)管上的連接裝置越多，越增加感染的幾率。

2.3.2 護(hù)理干預(yù)：①一般導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一個(gè)月要更換部位；②據(jù)報(bào)道稱(chēng)股靜脈、 頸內(nèi)靜脈感染率高于鎖骨下靜脈[6]，所以在熟練掌握穿刺技術(shù)的情況下，首選鎖骨下靜脈穿刺；③中心靜脈置管部位更換敷貼間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷貼，更換時(shí)皮膚消毒的范圍要大于穿刺部位敷貼的大??；④配藥時(shí)要注意無(wú)菌操作，使用全封閉式輸液系統(tǒng)；⑤每24 h更換輸液導(dǎo)管，更換各處連接處要常規(guī)消毒，盡量減少不必要的三通使用；⑥操作者要嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，掌握洗手指征。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施[5]。

2.3.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)3例導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4 循證問(wèn)題 導(dǎo)管堵塞。

2.4.1 循證：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管較常見(jiàn)的并發(fā)癥，置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵管的可能性越大[7]，原因：①機(jī)械性堵塞；②血栓形成。

2.4.2 護(hù)理干預(yù)：①注意不要扭曲導(dǎo)管；②正確的封管方法是對(duì)保持導(dǎo)管通暢至關(guān)重要， 用 5 mL注射器抽取3 mL肝素鈉稀釋液通過(guò)頭皮針?lè)夤?，推注?/2～2/3時(shí)，需邊推肝素液邊夾住留置針延長(zhǎng)管，然后拔出針頭。此方法同樣適用于生理鹽水封管法[8；]③封管液的濃度一般是2 500 U/L；④監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)，沖洗液應(yīng)用生理鹽水，從導(dǎo)管抽取血標(biāo)本后，立即用肝素液或生理鹽水時(shí)徹底行管道沖洗；⑤對(duì)咳嗽、呃逆、頻繁嘔吐引起壓力增高導(dǎo)致血液返流者應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管；⑥封管后的留置導(dǎo)管，在啟用時(shí)必須先抽血，方可接上液體，發(fā)生導(dǎo)管阻塞時(shí)，應(yīng)立即用少許的稀釋肝素液輕輕往里沖洗管道， 然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免造成血栓栓塞并發(fā)癥。若無(wú)效，盡快更換導(dǎo)管。

2.4.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施，198例行中心靜脈置管的患者3例導(dǎo)管堵塞。

2.5 循證問(wèn)題 導(dǎo)管的脫落。

2.5.1 循證：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出導(dǎo)管脫落的發(fā)生在臨床較為常見(jiàn)，主要原因：①固定不妥；②患者自行拔管；③在移動(dòng)患者的時(shí)候受到牽拉。

2.5.2 護(hù)理干預(yù)：①穿刺完畢后應(yīng)有縫線將針翼和皮膚固定；②每次更換敷貼時(shí)應(yīng)檢查固定皮膚的縫線是否松動(dòng)或脫落，若有松動(dòng)，應(yīng)重新固定；③置管后對(duì)清醒的患者要告訴其保護(hù)好留置針，對(duì)于煩躁的患者可適當(dāng)約束其雙手；④移動(dòng)患者時(shí)要注意避免導(dǎo)管牽拉，輸液或監(jiān)測(cè)CVP時(shí)要確保導(dǎo)管連接的長(zhǎng)度。

2.5.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施，198例行中心靜脈置管的患者出現(xiàn)1例導(dǎo)管脫落。

2.6 循證問(wèn)題 空氣栓塞。

2.6.1 循證：通過(guò)仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查出靜脈空氣栓塞極少見(jiàn)，但對(duì)中央靜脈留置管的患者來(lái)說(shuō)卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，死亡率約50%[9]。 常見(jiàn)的原因：①導(dǎo)管、沖洗管或其他部分的連接不好或脫落； ②導(dǎo)管拔除后留下的皮膚隧道長(zhǎng)時(shí)間擱置不管，尤其是皮下組織少的消瘦患者。

2.6.2 護(hù)理干預(yù)：①加強(qiáng)責(zé)任心，充分認(rèn)識(shí)到空氣栓塞的嚴(yán)重性；②確保導(dǎo)管各部位連接緊密；③于長(zhǎng)時(shí)間留管患者在拔管后應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間壓迫針孔眼 ，以促使皮膚隧道盡早閉合；④一旦發(fā)生空氣栓塞，立即將患者置于左側(cè)臥位，頭部低置使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈。

2.6.3 效果分析：經(jīng)過(guò)循證護(hù)理的實(shí)施，198例行中心靜脈置管的患者無(wú)一例發(fā)生空氣栓塞。

3 總結(jié)

對(duì)本組198例中心靜脈置管患者，運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)的模式，對(duì)中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥，采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，本組患者發(fā)生局部滲血、出血6例，皮下血腫3例，導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，導(dǎo)管脫落1例，導(dǎo)管堵塞3例，無(wú)空氣栓塞發(fā)生。循證護(hù)理應(yīng)用于中心靜脈置管并發(fā)癥的護(hù)理上，在很大程度上減少了患者由于置管引起的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，減少了護(hù)士無(wú)用的工作量，提高了護(hù)理質(zhì)量，因此護(hù)理人員必須增強(qiáng)循證意識(shí)，通過(guò)循證護(hù)理為患者提供最佳護(hù)理方案。

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