張錦枝 許幸

羅庫溴銨(RO)是目前臨床應(yīng)用起效最快的非去極化肌松藥，靜注2ED95(0.6mg/kg)時(shí)，可在90s左右達(dá)到氣管插管所需要的肌松條件[1-2]，但其起效速度與氣管插管條件尚不及琥珀膽堿[1-3]。因此，如何加快RO起效速度是臨床研究熱點(diǎn)。近年來，利多卡因用于全麻誘導(dǎo)輔助得到重視，它不僅可抑制氣管插管時(shí)循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)、改善氣管插管條件[4-5]，還可預(yù)防丙泊酚、RO的注射痛[6]及靜注芬太尼引起的咳嗽反應(yīng)[7]，同時(shí)有抗炎及對(duì)重要器官保護(hù)作用，圍術(shù)期全身應(yīng)用可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短病人住院日[8]。另一方面，利多卡因等局麻藥可抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)并增加肌松藥效能[9-10]。有研究結(jié)果顯示，全麻誘導(dǎo)時(shí)靜注利多卡因可顯著縮短維庫溴銨的肌松起效時(shí)間[10]。但利多卡因?qū)O肌松起效時(shí)間有何影響？目前鮮見報(bào)道。本研究的目的是對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擬在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的男性患者60例，年齡18～49歲。隨機(jī)分為兩組:利多卡因組(Li組)與對(duì)照組(C組)，每組各30例。所有患者均預(yù)計(jì)無氣管插管困難，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病史，無藥物過敏史，無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)狀況好，無貧血，無低蛋白血癥，體重指數(shù)(BMI)在正常范圍，術(shù)前兩周未使用目前所知有可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。本研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得本人或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 方法

全部病人在術(shù)前30min肌注魯米那100mg、阿托品0.5mg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖、SpO2，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。在橈動(dòng)脈測壓同側(cè)的上肢肘部靜脈穿刺，建立靜脈通路，作為靜脈注藥及輸液通道。輸注液為加溫至38℃的乳酸林格液(批號(hào):08012394，浙江濟(jì)民公司)，輸注速度為10m1/(Kg·h)。肌松監(jiān)測選用對(duì)側(cè)上肢。同時(shí)監(jiān)測鼻咽溫度與大魚際皮膚溫度，在觀察期間維持鼻咽溫≥35℃，大魚際皮膚溫度≥32℃。

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能測定采用TOF-WATCH SX肌松測定儀(荷蘭，ORGANON公司)。根據(jù)肌松劑藥效動(dòng)力學(xué)的臨床研究規(guī)范[11]，采用“四個(gè)成串”(TOF)刺激方式(刺激電流為50mA，頻率2Hz，刺激持續(xù)時(shí)間0.2ms，間隔12s)，采用腕部表面電極，記錄刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的收縮加速度。全麻采用靜注1.5mg/kg丙泊酚(商品名:得普利麻，批號(hào):FA242，意大利AstraZeneca公司生產(chǎn))，芬太尼4μg/kg(批號(hào):080504，宜昌人福藥業(yè))，繼而持續(xù)靜注丙泊酚7mg/(Kg·h)維持。患者意識(shí)消失后，啟動(dòng)TOF剌激，監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定5min后經(jīng)三通靜脈給藥。Li組靜注利多卡因1.5mg/kg(批號(hào):0802011，天津藥業(yè)新鄭公司)，C組靜注等量生理鹽水(批號(hào):R080430G,四川科倫藥業(yè))。2min后，靜注RO(商品名:Esmeron愛可松，批號(hào):335412，荷蘭ORGANON公司)0.6mg/kg(注藥速度:5sec)。待TOF T1肌顫搐抑制95%時(shí)行氣管插管。記錄肌松起效時(shí)間(注藥畢至TOF T1抑制95%的時(shí)間)及氣管插管條件評(píng)級(jí)(表1)[11]。誘導(dǎo)期間用面罩行人工輔助呼吸，保持PETCO235～45mmHg，SpO2＞98%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重、身高、體重指數(shù)、血紅蛋白濃度、血漿總蛋白濃度、血漿白蛋白濃度及誘導(dǎo)前、插管前SBP、DBP、HR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組肌松起效時(shí)間及氣管插管條件如表2所示, 肌松起效時(shí)間Li組顯著快于C組(P＜0.05)。兩組病人氣管插管均在20秒內(nèi)完成，插管用時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。氣管插管條件:Li組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

非去極化肌松劑的起效時(shí)間受藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)肌肉接頭的速度(與藥物的結(jié)構(gòu)、用量、循環(huán)時(shí)間與肌肉血液灌注量有關(guān))、受體的親和力、血漿清除率及合并用藥等因素的影響[1,12]。目前臨床上已報(bào)道了多種加快RO起效的方法，包括:增加用量、聯(lián)合應(yīng)用可興奮循環(huán)系統(tǒng)的藥物、預(yù)注法等，但各有利弊，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用受到限制。

目前有關(guān)利多卡因?qū)∷伤幤鹦r(shí)間影響的報(bào)道較少，且結(jié)果不一。Nonaka報(bào)道，在丙泊酚麻醉誘導(dǎo)及維持下，利多卡因組(1.5mg/kg)維庫溴銨肌松起效時(shí)間為(115±20)sec，較對(duì)照組(174±45)sec顯著縮短[10]。但Cardoso等的研究發(fā)現(xiàn)，在芬太尼、依托咪酯麻醉誘導(dǎo)、0.5%異氟烷維持下，利多卡因組(1.5mg/kg)RO肌松起效時(shí)間為(78.74±20.37s)sec，與對(duì)照組(83.83±35.31)sec相比無顯著性差異，提示利多卡因不縮短RO起效時(shí)間[13]。這一結(jié)果與預(yù)注法相似[14-16]:Schmidt報(bào)道，預(yù)注RO可顯著加快RO喉內(nèi)收肌阻滯起效時(shí)間[14]；Redai報(bào)道，預(yù)注RO可使維庫溴銨起效時(shí)間縮短33%，但并不能減少RO的起效時(shí)間[15]。Foldes認(rèn)為RO起效時(shí)間主要受循環(huán)時(shí)間的影響，由于RO起效時(shí)間本來就很短，在循環(huán)時(shí)間不變時(shí)，臨床上要將其進(jìn)一步縮短非常困難[16]。但我們認(rèn)為上述利多卡因?qū)S庫溴銨及RO起效時(shí)間影響不同的報(bào)道，部分原因還可能與作者采用了不同的誘導(dǎo)與維持用藥有關(guān)。研究已經(jīng)證明，Nonaka的報(bào)道中誘導(dǎo)與維持用的丙泊酚對(duì)肌松藥藥效學(xué)影響較小，而Cardoso所用的異氟烷、依托咪酯均有明顯的縮短肌松藥起效時(shí)間作用[1,17]。Gill等報(bào)道，與硫噴妥鈉(197±21)sec、丙泊酚(206±21)sec比、依托咪酯(144±l6)sec可明顯縮短維庫溴銨的肌松起效時(shí)間[17]。雖然目前我們不能斷定Cardoso[13]的結(jié)論是否與聯(lián)合應(yīng)用異氟烷及依托咪酯有關(guān)，但至少在聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肌松藥作用有明顯影響的藥物條件下，觀察肌松藥的藥效學(xué)是不恰當(dāng)?shù)腫11]。

表1 氣管插管條件分級(jí)[11]

表2 兩組肌松起效時(shí)間與氣管插管條件比較(n=30)

為避免麻醉藥對(duì)觀察結(jié)果的干擾，我們采用Nonaka相同的麻醉方式[10]，在麻醉誘導(dǎo)與維持時(shí)選用對(duì)肌松藥作用影響較小的丙泊酚[1,17]，并根據(jù)肌松藥藥效學(xué)研究規(guī)范要求，評(píng)估插管條件時(shí)加用對(duì)肌松藥作用影響較小的芬太尼[11]。同時(shí)，我們僅選擇男性患者為觀察對(duì)象，以排除性別的影響。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組肌松起效時(shí)間為(84.70±28.28)sec，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[1-2]。利多卡因組肌松起效時(shí)間為(68.30±23.46)sec，顯著快于對(duì)照組，證實(shí)預(yù)注利多卡因可加快羅庫溴銨肌松起效時(shí)間。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道2ED95琥珀膽堿起效時(shí)間相近[1-2]。由于在麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前兩組血壓與心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著性差異，可排除血流動(dòng)力學(xué)改變與循環(huán)時(shí)間對(duì)肌松起效時(shí)間的影響。提示利多卡因可直接縮短RO起效時(shí)間。

利多卡因這一作用的機(jī)制可能與它對(duì)神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜、突觸后膜及肌纖維膜的作用有關(guān)[1,9,10,13]。其中突觸前機(jī)制包括，它可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢動(dòng)作電位的傳導(dǎo)及阻止突觸前Ach的釋放；突觸后機(jī)制包括，它可抑制強(qiáng)直后增強(qiáng)作用并能阻滯乙酰膽堿誘發(fā)的肌肉收縮、使突觸后膜乙酰膽堿受體脫敏感；同時(shí)，利多卡因還對(duì)肌纖維膜的興奮有抑制作用。

此外，我們的觀察結(jié)果還顯示，利多卡因組氣管插管條件明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與Yrükoglu的報(bào)道相同[5]。其機(jī)制可能與以下因素有關(guān):首先，利多卡因可增加肌松劑的效果；其二，利多卡因有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)靜及減少全麻誘導(dǎo)藥物用量[18-19]。Senturk報(bào)道，丙泊酚麻醉時(shí)，在同等鎮(zhèn)靜條件(BIS40～50)下，肌注利多卡因可顯著減少丙泊酚的用量[18]。Woods報(bào)道，靜注利多卡因1mg/kg可減半達(dá)到同等的氣管插管條件所需的瑞芬太尼用量[19]。其三，利多卡因可抑制腦干功能、阻斷氣管與咽喉部的外周性咳嗽受體，抑制嗆咳反射[7]。

總之，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈預(yù)注利多卡因1.5mg/kg，可顯著縮短RO肌松起效時(shí)間、改善氣管插管條件，是RO用于快速順序誘導(dǎo)氣管插管時(shí)有效的輔助藥物。但它對(duì)RO肌松臨床作用時(shí)間的影響尚需進(jìn)一步研究。

[1]Ronald D.Miller.Miller's Anesthesia(6th Edition)[M].Philadephia(USA):Elsevier Churchill livingstone,2005:1142-1350,3423-1350.

[2]Cooper R,Mirakhur RK,Clarke RSJ,et al.Comparison of intubating conditions after administration of Org9426(rocuroniurn) and suxamethonium[J].Br J Anaesth 1992,69(3):269-273.

[3]Mencke T,Knoll H,Schreiber JU,et al.Rocuronium Is Not Associated with More Vocal Cord Injuries than Succinylcholine After Rapid-Sequence Induction:A Randomized,Prospective,Controlled Trial[J].Anesth Analg,2006,102(3):943-949.

[4]Woods AW,Tracheal SA.Intubation without the use of neuromuscular blocking agents[J].Br J Anaesth.2005,94(2):150-158.

[5]Yrükoglu D,Aik,kten F.Rocuronium combined with i.v.lidocaine for rapid tracheal intubation[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica.2003,47(5):583-587.

[6]Singh M,Chauhan H,Rath GP,et al.Effect of narcotic pretreatment on pain after rocuronium injection:a randomized,double-blind controlled comparison with lidocaine[J].J Anesth.2007,21(4):510-512.

[7]Pandey CK,Raza M,Ranjan R.Intravenous lidocaine 0.5mg·kg-1effectively suppresses fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth.2005,52(2):172.

[8]Herroeder S,Pecher S,Schnherr ME,et al.Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery:a doubleblinded,randomized,placebo-controlled trial[J].Ann Surg.2007,246(2):192-200.

[9]Suzuki T,Mizutani H,Ishikawa K,et al.Epidurally administered mepivacaine delays recovery of train-of-four ratio from vecuronium-induced neuromuscular block[J].Br J Anaesth 2007,99(5):721-725.

[10]Nonaka A,Sugawara T,Suzuki S,et al.Pretreatment with lidocaine accelerates onset of vecuronium-induced neuromuscular blockade[J].Jpn J Anest hesiol(Masui).2002,51(8):880-883.

[11]Fuchs-Buder T,Claudius C,Skovgaard LT.et al.Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II:the Stockholm revision.Acta Anaesthesiol Scand[J].2007,51:789-808.

[12]小竹良文，武田純?nèi)?新しい非脫分極性神經(jīng)筋遮斷藥ロクロニウム(Org 9426)の介[J].臨床麻醉,2007,31(4):677-692.

[13]Cardoso LSM,Martins CR,Tardelli MA,et al.Effects of Intravenous Lidocaine on the Pharmacodynamics of Rocuronium[J].Rev Bras Anestesiol,2005,55(4):371-380.

[14]Schmidt J,Irouschek AmMuenster Tm,et a1,A priming technique accelerates onset of neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles[J].Can J Anaesth.2005,52(1):50-54.

[15]Redai ImFeldman SA.Priming studies with rocuronium and vecuronium[J].Eur J Anaesthesiol.1995,Sep(11):11-13.

[16]Foldes FF,Nagashima H,Nguyen HD,et al.The neuromuscular effects of ORG9426 in patients receiving balanced anesthesia[J].Anesthesiology,1991,75(2):191-196.

[17]Gill RS,Scott RP.Etomidate shortens the onset time of neuromuscular block[J].Br J Anaesth,1992,69(5):444-446.

[18]Senturk M,Pembeci K,Menda F,et al.Effects of intramuscular administration of lidocaine or bupivacaine on induction and maintenance doses of propofol evaluated by bispectral index[J].Br J Anaesth.2002,89(6):849-852.

[19]Woods A,Grant S,Harten J,Noble JS,Davidson JAH.Tracheal intubating conditions after induction with propofol,remifentanil and lignocaine[J].Eur J Anaesth 1998,15(6):714-718.