李瑞瓊 高莉君 張健

人工流產(chǎn)是避孕失敗后的補救方法。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥較多，包括術(shù)中疼痛，人流綜合征，吸宮不全和出血，甚至有子宮穿孔的可能，而術(shù)中疼痛是患者不愿接受人工流產(chǎn)術(shù)的主要原因。為減少患者術(shù)中疼痛和手術(shù)并發(fā)癥，我科開展了早孕宮旁神經(jīng)阻滯麻醉人工流產(chǎn)術(shù)，獲得了較滿意的效果?，F(xiàn)將其臨床研究報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集從2006年6月～2009年6月間在我院婦產(chǎn)科門診就診，停經(jīng)40～60天，B超證實宮內(nèi)妊娠，并自愿終止妊娠的早孕婦女。將使用宮旁神經(jīng)阻滯，傳統(tǒng)人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)的風險，并發(fā)癥及可能性向患者交待清楚，自愿選擇其中一種終止早孕方法的婦女，從中隨機各抽取80例組成3組。3組孕婦的年齡，孕產(chǎn)次和停經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷依據(jù)

根據(jù)患者停經(jīng)史，尿HCG陽性，B超檢查證實孕囊在宮腔內(nèi)，且直徑＞1.0cm，以免漏刮。術(shù)前測量觀察對象血壓，體溫，行血常規(guī)及白帶常規(guī)檢查，排除生殖道炎癥。藥流組行尿常規(guī)檢查，排除腎臟疾患。

1.3 終止妊娠的方法

1.3.1 宮旁神經(jīng)阻滯組 該組基本操作，手術(shù)指征及手術(shù)器械同傳統(tǒng)人工流產(chǎn)組基本一致。具體手術(shù)操作為：常規(guī)消毒鋪巾后，以1％鹽酸利多卡因5m l，宮旁4，8點鐘處各注射2.5m l，約5分鐘后，開始擴張宮頸口，負壓吸宮。根據(jù)孕囊大小，選擇相應(yīng)吸管，當吸管送達宮腔底部后將吸管開口處對準孕卵著床處（一般前屈子宮胚囊附著于前壁，后屈子宮胚囊附著于后壁）。開動負壓至400～500mm Hg時開始上下移動并同時按順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動吸管，吸出胚胎及蛻膜組織，當感覺粗糙，吸管移動受限時，表示宮腔內(nèi)容物已被吸凈。術(shù)中觀察患者面色及詢問患者自我感覺，術(shù)后再次檢查吸出物和測量出血量。術(shù)后倒出物，在水中漂浮，均見絨毛及蛻膜組織。

1.3.2 傳統(tǒng)人流組 采用常規(guī)負壓吸引術(shù)終止妊娠。

1.3.3 藥物流產(chǎn)組 采用米非司酮50m g，q12h。第3日頓服米索前列醇600m g。

1.4 觀察項目和指標

1.4.1 觀察流產(chǎn)過程中疼痛情況 參考WHO疼痛分級來觀察術(shù)中疼痛情況。0級：完全無痛感，稍感酸脹不適；Ⅰ級：輕度疼痛，可以忍受；Ⅱ級：中度疼痛，疼痛明顯，但能配合手術(shù)；Ⅲ級：重度疼痛，難以忍受，手術(shù)難以完成；Ⅳ級：極度疼痛，手術(shù)難以完成，孕婦出現(xiàn)惡心，嘔吐，面色蒼白出冷汗，血壓下降等人流綜合征的癥狀。

1.4.2 術(shù)中出血情況 用30m l注射器抽取血液，測量準確出血量：出血1～5m l為極少，6～10m l為少量，11～15m l為中量，15m l以上為多量。

1.4.3 隨訪 術(shù)后10天復查尿HCG，并了解有無腹痛，早孕反應(yīng)及陰道流血。早孕反應(yīng)消失，無陰道流血屬完全流產(chǎn)。陰道流血時間大于10天以上者，行B超檢查，了解是否有宮內(nèi)殘留。

1.5 統(tǒng)計學分析 計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗；雙側(cè)P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮旁阻滯組與傳統(tǒng)人流組手術(shù)時間比較 宮旁阻滯組的平均手術(shù)時間為（3.45±1.25）分鐘，而傳統(tǒng)人流組的平均手術(shù)時間為（5.63±1.75）分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 宮旁阻滯組與傳統(tǒng)人流組術(shù)中出血量情況比較 見表1。

由表1見，宮旁阻滯組術(shù)中出血量極少者有55例，而傳統(tǒng)人流組僅有14例，收集宮旁阻滯組與傳統(tǒng)人流組術(shù)中出血量，宮旁阻滯組平均術(shù)中出血量為（4.28±2.72）m l,傳統(tǒng)人流組平均手術(shù)時間為（8.62±3.38）m l，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。藥物流產(chǎn)組流產(chǎn)過程中出血量無法估計。

2.3 3組流產(chǎn)過程中腹痛情況比較 見表2。

宮旁阻滯組100％的孕婦腹痛情況為0～1級，其中38例為0級疼痛（無痛率為48％）。而傳統(tǒng)人流組的孕婦0級疼痛者為0（無痛率為0），藥物流產(chǎn)組的孕婦0級疼痛者占12例（無痛率為15％）。宮旁阻滯組與其它兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。x2=49.84；x2=19.67，P均＜0.05。

2.4 3組陰道流血持續(xù)時間比較 見表3。

宮旁阻滯組術(shù)后出血時間短，1～3天內(nèi)占68％，其余出血時間在一周內(nèi)停止，與傳統(tǒng)人流組相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。而藥物流產(chǎn)組陰道流血持續(xù)時間較長，陰道流血時間與另兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2.5 3組流產(chǎn)情況比較 見表4。

宮旁阻滯組和傳統(tǒng)人流組的完全流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義，完全流產(chǎn)率均達到100％，與藥物流產(chǎn)組的完全流產(chǎn)率相比，差異有統(tǒng)計學意義，x2=41.57；P＜0.01。

2.6 隨訪情況

宮旁阻滯組及傳統(tǒng)人流組術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。藥物流產(chǎn)組有33例流血超過10天（其中1例陰道流血時間超過20天，由于自身原因不愿清宮，后予以宮旁阻滯后清宮，出血停止）。B超檢查提示有組織殘留，清宮后陰道流血停止。

3 討論

人工流產(chǎn)是避孕失敗后的補救方法。終止早孕的方法有人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)兩種[1]，傳統(tǒng)人工流產(chǎn)的并發(fā)癥有：人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，疼痛，吸宮不全，生殖系統(tǒng)感染，子宮穿孔，宮腔粘連，漏吸，術(shù)中出血及繼發(fā)不孕等。由于人工流產(chǎn)存在漏吸，吸宮不全，故我院人工流產(chǎn)一般在停經(jīng)40天以后進行。為了減輕患者的痛苦，我科同時還開展靜脈全身麻醉及氧化亞氮（笑氣）吸入等無痛人流。上述兩種方法可減輕患者痛苦，但是鎮(zhèn)靜安眠藥物使子宮變軟，收縮欠佳，容易發(fā)生子宮穿孔及術(shù)中多量出血。另外，還使術(shù)中術(shù)后護理麻煩，有窒息及發(fā)生意外的危險。

表1 宮旁阻滯組與傳統(tǒng)人流組術(shù)中出血量比較（n）

表2 3組腹痛情況比較[n（％）]

表3 3組陰道流血持續(xù)時間比較（n）

表4 3組流產(chǎn)情況比較[n（％）]

大多數(shù)孕婦因存在恐懼心理而選擇藥物流產(chǎn)，然而藥物流產(chǎn)出血量多，文獻報道[2]出血量和流血時間明顯多于和長于人工流產(chǎn)者，甚至可能引起貧血，休克或繼發(fā)感染，不孕等，如出現(xiàn)流產(chǎn)不全或流產(chǎn)失敗，還需要清宮。鄧珊等[3]報道，10％的孕婦藥物流產(chǎn)后有組織殘留而需要清宮。我院對照觀察藥物流產(chǎn)組不全流產(chǎn)率偏高，可能因所選病例停經(jīng)時間長，孕囊較大有關(guān)。

我院開展宮旁神經(jīng)阻滯麻醉方法行早孕人工流產(chǎn)，是對支配宮體及宮頸的神經(jīng)局部阻滯麻醉，大大減少了患者的痛苦和恐懼[4]。子宮的神經(jīng)支配主要由交感和副交感神經(jīng)完成。交感神經(jīng)纖維自腹主動脈前神經(jīng)叢分出，進入盆腔后分為兩部分：①卵巢神經(jīng)叢；②骶前神經(jīng)叢：大部分在宮頸旁形成骨盆神經(jīng)叢，分布于宮體、宮頸、膀胱上部等。骨盆神經(jīng)叢中有來自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維，并含有向心傳導的感覺神經(jīng)纖維。我們的研究中顯示，宮旁阻滯組在手術(shù)時間與傳統(tǒng)人流組比較大大縮短，差異有統(tǒng)計學意義。在腹痛方面，宮旁阻滯組與其他兩組相比，無痛率達48％，差異有統(tǒng)計學意義。綜上所述，宮旁阻滯下人工流產(chǎn)的方法，具有手術(shù)時間短，痛苦小，出血少，術(shù)后陰道流血時間短及完全流產(chǎn)率高等優(yōu)點。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：400.

[2]李明等.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕后陰道流血時間的觀察[J].中國計劃生育學雜志,1997,6（1）：83-84.

[3]鄧珊,黃光喬.藥物流產(chǎn)后清宮81例臨床分析[J].中國計劃生育學雜志,1999,52（8）：362-363.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：11.