張錦祥 黃志勇

三種治療模式對(duì)基底節(jié)腦出血患者預(yù)后分析

張錦祥 黃志勇

目的探索對(duì)基底節(jié)腦出血患者更安全、更合理的治療模式，以改善基底節(jié)腦出血患者的預(yù)后、降低腦出血患者的致殘率和病死率。方法采用病例隨機(jī)配對(duì)研究，對(duì)本院90例自發(fā)性基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行分組，分別進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)引流手術(shù)和內(nèi)科保守治療。結(jié)果經(jīng)過(guò)治療，開(kāi)顱手術(shù)組，微創(chuàng)引流組和內(nèi)科治療組的治愈率分別為76.67%、78.57%、75.86%。微創(chuàng)引流組在治療初期、中期和后期神經(jīng)功能缺損平均評(píng)分明顯高于其他兩組，日常生活能力平均評(píng)分則明顯低于其他兩組。結(jié)論微創(chuàng)引流手術(shù)因其簡(jiǎn)便，微創(chuàng)且較快緩解腦壓迫而比傳統(tǒng)保守內(nèi)科治療和開(kāi)顱手術(shù)療效較好。

基底節(jié)腦出血；開(kāi)顱手術(shù)；微創(chuàng)引流手術(shù)；內(nèi)科保守治療；預(yù)后

在我國(guó)，腦出血約占急性腦血管病的30%，而其中以基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)，約占60%～70%，腦出血的病死率和致殘率居所有卒中類型的首位，但目前仍然缺乏規(guī)范化的治療原則和最佳的治療方法。對(duì)于腦出血患者，采用開(kāi)顱手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療還是內(nèi)科保守治療，現(xiàn)有的研究結(jié)果互相矛盾，特別是對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，外科手術(shù)治療仍然存在較大爭(zhēng)議。為此，我們通過(guò)配對(duì)研究的方法比較本院自2006年1月～2008年12月共90例采用開(kāi)顱手術(shù)，微創(chuàng)引流手術(shù)和內(nèi)科保守治療三種不同治療方法治療基底節(jié)腦出血患者的療效，探索對(duì)基底節(jié)腦出血患者更安全、更合理的治療模式，以改善基底節(jié)腦出血患者的預(yù)后、降低腦出血患者的致殘率和病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組90例患者均為自發(fā)性基底節(jié)腦出血患者，均符合第四屆全國(guó)腦血管病例學(xué)術(shù)會(huì)議(1995)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)配對(duì)研究，組間比例為30對(duì)。分為開(kāi)顱手術(shù)組30例，男21例，女9例；年齡41～80歲，平均64.1歲；出血量40～86ml，平均54.9ml。微創(chuàng)引流組30例，男22例，女8例；年齡48～85歲，平均67.5歲；出血量23～100ml，平均46.63ml。內(nèi)科治療組30例，男21例，女9例；年齡31～84歲，平均62.7歲；出血量27～80ml，平均41.87ml。

1.2 配對(duì)條件

①全部患者血腫位置相同，均為基底節(jié)區(qū)腦出血；②出血量相差≤3ml；③年齡相差不超過(guò)5歲；④干預(yù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分無(wú)差異。

1.3 治療方法

開(kāi)顱手術(shù)組：在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上對(duì)出血速度快、腦疝患者進(jìn)行全麻下開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，手術(shù)采取常規(guī)顳部入路的骨瓣開(kāi)顱，手術(shù)結(jié)束前視顱內(nèi)壓高低決定是否擴(kuò)大骨窗并去骨瓣減壓；微創(chuàng)引流組：本組患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)頭顱CT片確定穿刺點(diǎn)并穿刺深度，選用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行顱內(nèi)血腫穿刺，破入腦室者視出血量再?zèng)Q定是否進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，然后根據(jù)血腫凝固和抽吸情況注入尿激酶5000～10000單位以加快血腫引流；內(nèi)科治療組:本組患者采用常規(guī)藥物治療，同時(shí)依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南(試用版)》采取相應(yīng)常規(guī)內(nèi)科治療，保證患者充分休息，嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓，治療和預(yù)防各種并發(fā)癥及康復(fù)治療等。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者的一般情況：性別、年齡、既往史和伴發(fā)病評(píng)分、血腫位置、出血量等；②干預(yù)前、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(歐洲腦卒中量表ESS)；③干預(yù)前、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的日常生活能力評(píng)分(改良Rankin量表)；④6個(gè)月的病死率；⑤隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

開(kāi)顱手術(shù)組、微創(chuàng)引流組和內(nèi)科治療組分別接受治療后預(yù)后比較開(kāi)顱手術(shù)組共30例患者接受治療，7例死亡，有效治愈率為76.67%；微創(chuàng)引流組共30例患者其中28例接受治療(2例放棄治療)，6例死亡，有效治愈率為78.57%；內(nèi)科治療組共30例患者其中29例接受治療(1例放棄治療)，7例死亡，有效治愈率為75.86%，見(jiàn)表1。三組患者干預(yù)前、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能缺損(歐洲腦卒中量表ESS)及日常生活能力平均評(píng)分(改良Rankin量表)見(jiàn)表2。

表1 三組預(yù)后比較(%)

表2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力平均評(píng)分

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，由于基底節(jié)區(qū)解剖的特殊性，一旦出血，多數(shù)出現(xiàn)較嚴(yán)重內(nèi)囊損害體征，在出血量大于30ml偏癱多數(shù)完全，致殘率高。目前除常規(guī)保守治療之外，外科手術(shù)治療是重要措施之一,目的是降低顱內(nèi)壓、改善腦血流、清除血腫以解除對(duì)周?chē)X組織的壓迫、除去引起腦水腫的原因、減輕后遺癥、解除或防止威脅生命的腦疝出現(xiàn)。其方法有開(kāi)顱血腫清除、立體定向碎吸、內(nèi)窺鏡治療、微創(chuàng)即鉆孔引流加尿激酶溶解等。諸手術(shù)方法各文獻(xiàn)報(bào)道的臨床療效不一，存在較大的爭(zhēng)議。如Kandel等[1]報(bào)道高血壓腦出血患者中，急性期開(kāi)顱血腫清除術(shù)231例并不比內(nèi)科及微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療效果好，其病死率為42.5%。Teernstra等[2]運(yùn)用立體定向顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照多中心研究治療幕上腦出血患者，認(rèn)為微侵襲手術(shù)能改善患者的預(yù)后，但手術(shù)治療組與內(nèi)科治療組在6個(gè)月時(shí)的病死率無(wú)顯著性差異。本組統(tǒng)計(jì)資料顯示，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除治療基底節(jié)區(qū)腦出血(出血量25～40ml)者，略優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

本文擬通過(guò)病例隨機(jī)配對(duì)研究的方法比較開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)引流手術(shù)和保守治療三種不同治療方法對(duì)基底節(jié)腦出血患者預(yù)后的影響，本文初步結(jié)論微創(chuàng)引流手術(shù)因其簡(jiǎn)便，微創(chuàng)且較快緩解腦壓迫而相比傳統(tǒng)保守內(nèi)科治療和開(kāi)顱手術(shù)療效略好。但具體到某個(gè)患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、身體條件、出血量等選擇合適該患者的治療方案。

[1]Kandel EI,Peresedov VV.Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hematonas[J].Stereotact Funct Neurosurg,1990:54-55,427-431.

[2]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial (SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.025

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目[編號(hào)：2006Y036]

516002 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 (張錦祥 黃志勇)