肝臟細(xì)粒棘球蚴病又稱囊性包蟲病,是我國西部牧區(qū)常見的人畜共患疾病,建立一種包蟲病的標(biāo)準(zhǔn)化分型對于臨床診斷和治療是非常重要的。自1981年南美學(xué)者Gharbi報道了有關(guān)囊性包蟲病的基于超聲表現(xiàn)的影像學(xué)分型后,世界衛(wèi)生組織包蟲病專家工作組[WHO/IWGE(2001/2003)]對此又做出了修訂。越來越多的影像工作者開始關(guān)注包蟲病的標(biāo)準(zhǔn)化分型,為此,國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了長期大量的工作,并且從不同專業(yè)角度總結(jié)出肝囊型包蟲病的分型方法。但上述分型都是基于超聲表現(xiàn)。CT與超聲比較可提供更好的定位及定性信息。本研究回顧性分析囊性包蟲病85例的CT表現(xiàn),并進(jìn)行兩種分型的比較,以探討其臨床應(yīng)用價值。

1.材料和方法

1.1 一般材料 收集2008年1～12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院CT室行CT檢查的包蟲病85例,其中,男35例,女30例;年齡24～65歲,平均35歲。臨床表現(xiàn)為上腹脹痛、消化系統(tǒng)不適癥狀。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)67例,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查,間接血凝集試驗(yàn)IHA及酶聯(lián)免疫吸附測定 ELISA試驗(yàn)證實(shí)18例。

1.2 CT掃描方法 使用GE 64層及東芝16層螺旋CT掃描,掃描范圍自膈頂至髂脊上緣,掃描層厚5mm,層間距5mm。增強(qiáng)掃描15例。使用高壓注射器,自肘正中靜脈注入非離子型造影劑碘帕醇,注射速度4m l/s。上述圖像傳入工作站后,由兩名影像科主治醫(yī)師分別記錄病灶形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及大小和分布情況。并按照WHO分型辦法進(jìn)行分型,意見不一致時協(xié)商后達(dá)成一致意見。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn) 按照WHO包蟲病專家組的標(biāo)準(zhǔn):①CL(cystic lesion)型,完全液化囊腫型。表現(xiàn)為單發(fā)無壁囊腫形態(tài),囊內(nèi)容物密度均勻,囊腫壁不能顯示,通常為類圓形。②CE1(cystic echinococcosis cysts 1)型。單房囊腫型,囊內(nèi)容物密度均勻,超聲可因其棘球蚴砂的移動而顯示細(xì)微的回聲,可見囊腫壁。③CE2(cystic echinococcosis cysts 2)型。多囊多分隔型囊腫;囊內(nèi)分隔顯示“車輪”征,子囊可見“野薔薇”征。子囊可部分或全部充填母囊。④CE3(cystic echinococcosis cysts 3)型。均質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)見囊腫壁的分層結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為水“上浮蓮”征,提示波浪狀內(nèi)膜漂浮在殘留液體的上方。病灶因囊內(nèi)容物張力的減弱表現(xiàn)為類橢圓形。⑤CE4(cystic Echinococcosis cysts 4)型。不均質(zhì)的高密度蛻變結(jié)構(gòu),無子囊結(jié)構(gòu)?？梢娒藁▓F(tuán)結(jié)構(gòu),提示蛻變的內(nèi)膜;⑥CE5(cystic echinococcosis cysts 5)型。有弓狀鈣化的壁,在超聲上表現(xiàn)為錐形回聲,部分或全部鈣化。

2.結(jié)果

85例共發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫111個,其中,單發(fā)病灶68例,2個或多發(fā)病灶17例(43個病灶)。病灶大小9～70mm。位于肝右葉病灶93個,位于左葉病灶病灶18個。按照WHO分類標(biāo)準(zhǔn):①CL型16個病灶。CT表現(xiàn)為類圓形單房囊腫,囊壁顯示不清,囊內(nèi)容物密度均勻。CT值10～20Hu。直徑平均3～14mm,增強(qiáng)掃描囊壁及囊內(nèi)容物均未見增強(qiáng)(圖1,2)。其中多發(fā)包蟲囊腫2例,同時合并有其他型。②CE1型15個病灶,CT表現(xiàn)為密度均勻的單房囊腫。可見囊壁,部分囊壁見蛋殼樣鈣化。囊內(nèi)容物密度均勻,CT值10～34Hu。增強(qiáng)掃描未見囊壁和囊內(nèi)容物增強(qiáng),其中2例除CE1型外同時合并其他型(圖3～6)。③CE2型28個病灶。CT表現(xiàn)為多囊多分隔的子囊呈蜂窩征改變,其中子囊密度明顯低于母囊,子囊內(nèi)CT值5～10H u,母囊內(nèi)密度25～40Hu,囊壁及母囊實(shí)質(zhì)內(nèi)可顯示鈣化(圖5,6)。④CE3型6個病灶。表現(xiàn)為橢圓形單囊結(jié)構(gòu),內(nèi)可見飄帶狀結(jié)構(gòu)或子囊結(jié)構(gòu)(圖7)。⑤CE4型10個病灶。表現(xiàn)為不均勻的混雜密度腫塊或結(jié)節(jié)影,CT值34～67Hu,增強(qiáng)掃描未見明顯增強(qiáng)。多發(fā)包蟲囊腫3例,除CE4型外同時合并CE1型病灶。⑥CE5型36個病灶,CT表現(xiàn)為外形不規(guī)則厚的鈣化團(tuán)塊,可部分或全部鈣化。外囊壁增厚呈弧形或蛋殼樣鈣化,內(nèi)囊壁鈣化呈囊內(nèi)線狀,也可呈廣泛顆粒狀無定型鈣化(圖8,9)。

3.討論

3.1 囊性包蟲病分型的病理學(xué)基礎(chǔ) 包蟲囊腫的分型實(shí)質(zhì)上代表著包蟲囊腫的不同病理發(fā)展階段。囊性包蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)依據(jù)寄生蟲囊腫發(fā)展和變性不同階段表現(xiàn)不同,可以表現(xiàn)為單房囊腫,囊腫破裂和釋放原生質(zhì),多子囊形式,內(nèi)囊塌陷作為蛻變的形式,最后演變成一個小的固化或鈣化的形式。在疾病早期活躍階段,包蟲囊腫CT或超聲表現(xiàn)為單純囊腫形式。超聲表現(xiàn)的雙線征可以在CT上表現(xiàn)為代表囊腫壁的線狀結(jié)構(gòu)。漂浮在囊腫內(nèi)的原生質(zhì)在超聲上表現(xiàn)為“雪花征”,而在CT往往無法顯示。當(dāng)寄生蟲的生育能力喪失,囊內(nèi)壓降低,于是內(nèi)膜分離且自由漂浮,囊內(nèi)的波浪狀和水上漂浮征代表生發(fā)層的分層和內(nèi)膜的破裂,蛻變的囊腫包含了異質(zhì)的,看來像固體的假瘤,表現(xiàn)為“棉花團(tuán)”征,囊腫病灶逐漸變小和固體化。最終,死亡的包蟲囊腫表現(xiàn)為厚壁的鈣化,鈣化的程度從部分到完全,50%病例存在囊壁的鈣化[1～2]。肝臟包蟲囊腫的CT表現(xiàn)也可以在一個患者中表現(xiàn)為多種類型?？梢酝瑫r表現(xiàn)為具有早期活躍階段的多子囊型,并同時合并蛻變形式的CE4型。我們研究發(fā)現(xiàn),CE2型即多子囊型內(nèi)同時囊內(nèi)合并有實(shí)變的成分,提示包蟲病不同的病理分期表現(xiàn)。

3.2 肝臟囊型包蟲病的影像分型 分型大多以超聲為基礎(chǔ),南美學(xué)者Gharbi(1981)在普查包蟲病報道中比較系統(tǒng)地分為6種類型,逐步得到包蟲病學(xué)者的共識。隨后一部分學(xué)者認(rèn)為,囊型包蟲病應(yīng)綜合生物學(xué)特征進(jìn)行分型,英國學(xué)者M(jìn) acphersom在WHO/ IW GE協(xié)作組提出了CE分型,其主要改變是用CL型表示無壁的囊性病灶,并強(qiáng)調(diào)CE分型中的多子囊型(CE2型)應(yīng)列在內(nèi)囊塌陷型(CE3型)之前,其理由是多子囊型可見到正常發(fā)育的囊,而內(nèi)囊塌陷型則歸屬于變性階段。而根據(jù)對數(shù)千例包蟲囊腫觀察,相當(dāng)一部分多子囊型包蟲囊腫實(shí)際是因包蟲的母囊塌陷后才導(dǎo)致無數(shù)子囊的發(fā)育、發(fā)展[3～4]。我們發(fā)現(xiàn),多數(shù)子囊塌陷型(CE3型)往往同時合并有多子囊的表現(xiàn),而且往往有囊腫張力的變化而從類圓形變?yōu)闄E圓形。

圖1 ,2 肝右葉CL型包蟲囊腫。 圖1 CT平掃示肝右葉后段囊性病灶,未見明顯的囊壁。 圖2 增強(qiáng)掃描未見病灶增強(qiáng)。圖3 CT平掃示肝右葉兩個病灶,右葉后段為CE1型,表現(xiàn)為有壁的單囊,囊壁呈弧線狀鈣化,其內(nèi)容物密度均勻,右葉前段為CE4型,表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)塊,其內(nèi)密度增高。 圖4 CT增強(qiáng)掃描未見病灶增強(qiáng)。圖5 右葉兩個病灶,前葉為CE2型多子囊型,后葉為CE1型,表現(xiàn)為有壁的囊腫型,其間夾雜已破裂感染的包蟲。 圖6 CT增強(qiáng)掃描病灶未見增強(qiáng)。圖7 CE3型,右葉頂類橢圓形囊腫,內(nèi)可見“飄帶征”,囊壁鈣化,囊腫后部肝包膜破裂,引起局部炎癥。 圖8 兩個病灶,左葉為CE5型,表現(xiàn)為類圓形厚壁鈣化團(tuán)塊,右葉后段為CL型,表現(xiàn)為小的無壁囊腫。 圖9 增強(qiáng)掃描小病灶未見增強(qiáng)

3.3 肝囊性包蟲CT分型的臨床意義 超聲具有方便價廉的優(yōu)點(diǎn),但是CT與超聲比較具有更好的定位診斷優(yōu)勢,常常能發(fā)現(xiàn)超聲有時不能識別的囊壁小的弧線狀鈣化,囊周的周圍膽管擴(kuò)張等,可以更好地顯示囊腫的體積。對于制定手術(shù)方案,尤其是經(jīng)腹腔鏡入路手術(shù)方案是非常重要的。

肝臟單純型囊腫與包蟲囊腫CL型普通影像學(xué)檢查無法鑒別,有時需借助實(shí)驗(yàn)室檢查。超聲與CT表現(xiàn)具有互補(bǔ)性,超聲可以顯示CT無法顯示的囊腫內(nèi)棘球蚴砂,棘球蚴砂由育囊以及頭節(jié)構(gòu)成,在超聲可表現(xiàn)為可移動的沉積在囊腫底部的砂樣結(jié)構(gòu),較具特征性[5～6]。而CT可見囊腫壁的鈣化。影像學(xué)尤其是CT可發(fā)現(xiàn)同時合并有肝內(nèi)或腹腔其他類型的囊性包蟲囊腫,而協(xié)助確診。實(shí)質(zhì)型包蟲囊腫并非實(shí)變腫塊,而是繼發(fā)感染或代謝障礙,機(jī)械化學(xué)損傷后包蟲體死亡,囊體變性,內(nèi)囊及子囊退化溶解后形成干酪樣物質(zhì),而呈現(xiàn)為實(shí)質(zhì)樣表現(xiàn)[7～8]。與肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤的鑒別需通過肝內(nèi)其他包蟲囊腫形式加以鑒別。必要時需增強(qiáng)掃描。肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤均顯示增強(qiáng),而實(shí)變型包蟲囊腫不增強(qiáng)。

鈣化是診斷包蟲囊腫的特有征象。我們研究發(fā)現(xiàn),鈣化并非局限于CE4及CE5型,而存在于除CL型的各型之中,且鈣化的存在并不能代表病灶處于非活躍階段,應(yīng)結(jié)合囊內(nèi)容物的成分及鈣化的多少來綜合判斷。

綜上所述,肝臟包蟲病的CT分型有利于肝臟常見囊性疾病,如肝囊腫、肝臟膿腫和腫瘤等病變的鑒別診斷。按照WHO囊性包蟲病的標(biāo)準(zhǔn)化分型,其中CL～CE2型提示病灶處于活躍期,治療上多采取外科手術(shù)和穿刺引流,CE3型病灶處于過渡階段,而CE4～CE5型病灶處于蛻變期,無需外科干預(yù)治療[9],囊性包蟲病的CT分型,對于臨床治療非常有幫助。

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