畸胎瘤是女性最常見的卵巢腫瘤,由多胚層組織構(gòu)成,偶見含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟,少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性,少數(shù)為實(shí)性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度。成熟性囊性畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤及生殖細(xì)胞腫瘤,占卵巢腫瘤的 10%～20%,占生殖細(xì)胞腫瘤的 85%～96%,占畸胎瘤的95%以上。發(fā)病年齡以20～40歲居多。多為單側(cè),雙側(cè)僅占10%～17%。成熟性囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%[1,2]。由于卵巢囊性畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,聲像圖的特異征象還有一些類型值得進(jìn)一步探討。本研究通過對(duì)83例、91個(gè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤超聲顯像與手術(shù)標(biāo)本剖視、病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析,探討灰階超聲圖像特征與病理的聯(lián)系、診斷價(jià)值及漏誤診的原因。

1.材料和方法

1.1 一般資料 1993-05～2008-10,上海市寶山中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者中超聲擬診卵巢囊性畸胎瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)者83例,計(jì)腫瘤91個(gè)?；颊吣挲g10～71歲,平均39.9歲,其中20～35歲占大多數(shù)。

1.2 儀器和方法 使用ALoka SSD 630、SSD 1200、GE RT fino 5.0、GE LOGIQ3、BIOSOUND Au 4、PHILIPS HDI 3500。實(shí)時(shí)超聲診斷儀,線陣及凸陣探頭,頻率3.5MHz及5.0MHz。按常規(guī)方法進(jìn)行,若患者腸道內(nèi)容物較多時(shí),囑患者做好腸道準(zhǔn)備后再進(jìn)行檢查,急診患者由婦產(chǎn)科醫(yī)生操作,用消毒導(dǎo)管在超聲屏監(jiān)視下,視膀胱充盈情況酌情注入無菌生理鹽水300～400ml后再顯像檢查,術(shù)后進(jìn)行隨訪,將超聲診斷與手術(shù)病理診斷結(jié)果作對(duì)照分析。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)病理符合情況 本組灰階超聲擬診卵囊性畸胎瘤83例,腫瘤91個(gè)(表1),按聲像圖特征分為6種類型:類囊腫型、類實(shí)質(zhì)型、囊內(nèi)面團(tuán)征、囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征、囊內(nèi)脂液分層征、囊內(nèi)雜亂征,其診斷符合率分別為 81.0%、77.8%、96.2%、100%、100%和 70.0%(表2),超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為89.0%(81/91),漏誤診率為11.0%(10/91)。本組超聲對(duì)卵巢囊性畸胎瘤的顯示率為98.9%(90/91個(gè))。超聲對(duì)腫瘤病變部位定位的準(zhǔn)確率為98.9%(90/91個(gè))。

表1 91個(gè)卵巢囊性畸胎瘤大小范圍(按術(shù)后最大徑)

表2 91個(gè)卵巢囊性畸胎瘤聲像圖類型的診斷符合率

2.2 超聲及病理表現(xiàn) 本組卵巢囊性畸胎瘤呈圓形或橢圓形,囊壁稍厚＜5mm,邊緣規(guī)整。超聲圖像可分為①類囊腫型:有完整光滑的包膜,內(nèi)為液性暗區(qū),多為單房,內(nèi)含較密集的光點(diǎn),回聲較強(qiáng),囊壁可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖1)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)為脂質(zhì)樣物質(zhì),偶有少量毛發(fā)。②類實(shí)質(zhì)型:囊內(nèi)充滿均質(zhì)點(diǎn)狀回聲,很難找到無回聲暗區(qū),邊緣清楚光滑,可見散在星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖2)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)為油脂類物質(zhì)及毛發(fā)。③囊內(nèi)面團(tuán)征:囊內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán),多為圓形,也有不規(guī)則形,可以貼附于囊壁上,強(qiáng)回聲后方聲衰減,團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào),囊壁可見散在星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖3)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)為脂類顆粒粘結(jié)在一起的團(tuán)塊。④囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征:囊壁光滑,囊內(nèi)可見圓形強(qiáng)回聲團(tuán),其后方衰減并伴有明顯聲影,團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào),囊壁可見散在星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖4)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)為脂類物團(tuán)塊包裹多量毛發(fā),牙齒/骨組織構(gòu)成。⑤囊內(nèi)脂液分層征:囊內(nèi)均勻或不均勻細(xì)小光點(diǎn)回聲,后部為無回聲,呈明顯的脂液分層狀,移動(dòng)后二者混合,囊內(nèi)未見血流信號(hào),囊壁可見散在星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖5)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)上方為黏稠的脂類物及毛發(fā)漂浮,下方為黏液樣液體。⑥囊內(nèi)雜亂征:囊內(nèi)見點(diǎn)狀、片狀、團(tuán)狀伴有明顯的聲衰減或構(gòu)成雜亂回聲,可見散在星點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖6)。離體標(biāo)本見囊內(nèi)含有牙齒、骨組織、鈣化物、毛發(fā)及油脂樣物質(zhì)。

3.討論

3.1 病理基礎(chǔ) 畸胎瘤是生殖細(xì)胞來源的真性腫瘤,含三個(gè)胚層演化的多種組織成分。其中以皮膚及附屬器(毛囊、毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等)脂肪最多見,其次為軟骨、神經(jīng)、骨及呼吸道上皮,其他如甲狀腺、腸胃上皮、牙齒等較為少見。正是這些特殊的組織成分才形成畸胎瘤特征性的聲像圖表現(xiàn)[3]。本研究將卵巢囊性畸胎瘤腫瘤術(shù)前聲像圖表現(xiàn)與離體標(biāo)本剖視及病理診斷相對(duì)照,結(jié)果顯示超聲圖像取決于其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)成分,常有特征性表現(xiàn),如由牙齒、骨片、鈣化組織形成的強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴典型聲影聲像圖;當(dāng)毛發(fā)量占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)時(shí)團(tuán)塊表面呈弧形強(qiáng)回聲帶,后方伴聲影聲像圖;毛發(fā)和油脂物形成的腫瘤內(nèi)的較強(qiáng)回聲團(tuán)含脂肪越多回聲越強(qiáng);若毛發(fā)和脂肪結(jié)合疏松,尚未構(gòu)成團(tuán)塊時(shí)會(huì)形成表面回聲強(qiáng)、后方瀑布狀回聲衰減聲像圖;大量松散的脂粒在囊腔內(nèi)形成漂浮的密集點(diǎn)狀回聲;散在的毛發(fā)形成反射較強(qiáng)的短線狀回聲等。故聲像圖描述為面團(tuán)征(皮脂組織)、發(fā)團(tuán)征(牙齒、骨片、鈣化組織)、脂液分層征(脂肪與黏液)、短線回聲(毛發(fā)組織)等特征性回聲,從內(nèi)部回聲性質(zhì)可分為類囊腫型、囊實(shí)混合型、類實(shí)質(zhì)型。本組病例中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤囊實(shí)混合型占大多數(shù),且最能集中反映病理形態(tài)特點(diǎn)。其中類囊腫型的附壁光團(tuán)征、囊內(nèi)面團(tuán)征、囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征及囊內(nèi)脂液分層征最具有特異性,具此圖像特征與手術(shù)剖視標(biāo)本所見相關(guān)良好,可以作為診斷卵巢成熟性囊性畸胎瘤的特異征象。而卵巢囊性畸胎瘤囊壁乳頭征與漿液性囊腺瘤的囊壁乳頭不易進(jìn)行鑒別。盡管卵巢囊性畸胎瘤超聲圖像變化復(fù)雜,但通過超聲圖像特征與腫瘤標(biāo)本內(nèi)成分觀察對(duì)比分析,可以找出其中的特異征象。囊實(shí)混合型腫塊較有代表性地反映卵巢囊性畸胎瘤的內(nèi)在結(jié)構(gòu),具有特異性改變的超聲圖像時(shí),超聲診斷符合率較高,文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)80%～93%[4,5],本組的超聲診斷符合率為89.0%(81/91),與其相近。本研究表明,超聲顯像有助于鑒別卵巢腫瘤的物理性質(zhì),并有可能直接提出卵巢囊性畸胎瘤的診斷。

圖1 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,類囊腫型(手術(shù)病理證實(shí))。BL為膀胱,DCY為畸胎瘤。 圖2 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,類實(shí)質(zhì)型(手術(shù)病理證實(shí))。M ASS為腫塊。 圖3 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)面團(tuán)征(手術(shù)病理證實(shí))。DCY為畸胎瘤。 圖4卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征(手術(shù)病理證實(shí))。DCY為畸胎瘤。 圖5 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)脂液分層征(手術(shù)病理證實(shí))。L-DCY為畸胎瘤。 圖6 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)雜亂征(手術(shù)病理證實(shí))。BL為膀胱,UT為子宮,DCY為畸胎瘤,IUD為節(jié)育環(huán)

3.2 鑒別診斷 灰階超聲對(duì)卵巢畸胎瘤的診斷主要應(yīng)與卵巢巧克力囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢囊腺癌等進(jìn)行鑒別。卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤均為贅生性囊腫,占卵巢腫瘤的90%以上,其中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤為發(fā)生于生殖細(xì)胞的腫瘤,而卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤為發(fā)生于體腔上皮的腫瘤,三者在聲像圖均為液性無回聲區(qū),體積較大,但各具特征。①卵巢成熟性囊性畸胎瘤:常為單房、壁厚,可見囊內(nèi)強(qiáng)弱不等細(xì)小點(diǎn)狀回聲,典型者可見囊內(nèi)面團(tuán)征、囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征、囊內(nèi)脂液分層征或雜亂回聲征,其中以卵巢成熟性囊性畸胎瘤具有特異性征象,較易區(qū)別。②卵巢巧克力囊腫:形態(tài)多為不規(guī)則形或圓形,包膜厚而表面不光滑,囊腫常與子宮緊密粘連使子宮有“壓跡”或“缺損”表現(xiàn),囊腫內(nèi)含有均勻致密的點(diǎn)狀低回聲,病史長(zhǎng)者內(nèi)含粗點(diǎn)狀致密增強(qiáng)回聲,囊腔內(nèi)面可有隔帶或附壁腫塊。囊腫多為單側(cè),亦可為雙側(cè)性[6]。③卵巢黏液性囊腺瘤:為多房性,液性無回聲區(qū)內(nèi)有細(xì)弱點(diǎn)狀回聲,囊壁回聲厚,卵巢漿液性囊腺瘤可為單房及多房性,內(nèi)為單純性無回聲區(qū),囊壁回聲薄。④卵巢漿液性囊腺癌:特點(diǎn)為囊內(nèi)壁或隔上突出較大實(shí)性塊或內(nèi)層隆起很厚的實(shí)性區(qū)或囊內(nèi)局部變厚呈厚薄不均狀。如乳頭向壁外生長(zhǎng)則形成復(fù)雜的囊實(shí)性腫塊,常合并腹水。⑤卵巢黏液性囊腺癌:在多隔多房的基礎(chǔ)上可以使聲像圖變得更為復(fù)雜,可以是花菜狀、蘆葦狀、孤獨(dú)乳頭狀或多隔,粗大并有實(shí)質(zhì)性乳頭或結(jié)節(jié),多合并腹水[6]。

3.3 誤漏診分析 卵巢囊性畸胎瘤類囊腫型圖像易與卵巢單純性囊腫相混淆。本組誤、漏診10個(gè)腫瘤,其中4個(gè)卵巢囊性畸胎瘤誤診為卵巢囊腺瘤,聲像圖可見類囊腫型液性暗區(qū)(為稀薄皮脂樣物質(zhì)及淡黃色液或偶見少量毛發(fā)),因與漿液性腺瘤相似而誤診;2個(gè)卵巢囊性畸胎瘤,聲像圖囊內(nèi)雜亂,顯示右下腹巨大混合性腫塊,內(nèi)部回聲雜亂,可見眾多大小不等分隔及液性暗區(qū),分隔壁厚,隔上見眾多團(tuán)狀回聲增強(qiáng)及乳頭狀結(jié)節(jié),分別誤診為卵巢黏液性囊腺瘤和囊腺癌;1個(gè)卵巢囊性畸胎瘤,大小約8cm×8cm×6cm,聲像圖呈類實(shí)質(zhì)回聲團(tuán),誤為盆腔實(shí)質(zhì)腫瘤;1個(gè)卵巢巧克力囊腫伴濾泡形成,部分囊壁與周圍組織粘連,加之囊內(nèi)血塊形成強(qiáng)回聲團(tuán),可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)類似囊內(nèi)面團(tuán)征而誤診為囊性畸胎瘤;1個(gè)子宮漿膜下肌瘤,因肌瘤變性鈣化向外凸出帶蒂,聲像圖酷似類實(shí)質(zhì)型畸胎瘤而誤診;1個(gè)子宮右前壁肌壁間肌瘤,大小為10cm×9cm×7cm,外突明顯,右卵巢5cm×4cm×4cm囊性畸胎瘤,囊內(nèi)淡黃色脂肪樣組織,液性暗區(qū)不明顯而漏診。上述病例誤漏診除聲像圖特征有交叉外,僅僅滿足于灰階聲像圖表現(xiàn),缺乏細(xì)致的鑒別診斷及對(duì)臨床資料了解不夠等是重要原因,應(yīng)引以為鑒[7,8]。

本研究結(jié)果提示:卵巢成熟性囊性畸胎瘤組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,決定了超聲圖像的各異性。但是結(jié)合臨床、婦科檢查及特異性聲像圖仍可以作出鑒別診斷,從而為臨床提供重要依據(jù)。超聲圖像所顯示的瘤體內(nèi)部強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影、脂液分層征等都是診斷卵巢囊性畸胎瘤的特異征象。但在實(shí)際工作中仍需與巧克力囊腫、黏液性囊腺瘤、帶蒂的子宮漿膜下肌瘤伴變性等疾病進(jìn)行鑒別,以提高超聲診斷的正確率。

[1] 田揚(yáng)順.婦科腫瘤病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:326

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:336

[3] 靖愛云,張國(guó)全.生殖腺及生殖腺外畸胎瘤的超聲診斷.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(3):202

[4] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第 3版,北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:1129

[5] 王愛榮,許麗娟.236枚卵巢畸胎瘤的超聲診斷分析.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(6):421

[6] 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).天津:科技翻譯公司,1995:322-323,373-380

[7] 王紹文,孫國(guó)英,周靜蘭,等.超聲顯像對(duì)婦科囊性腫塊鑒別診斷的研究.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,2(4):211

[8] 孫國(guó)英,王紹文,劉穎,等.卵巢囊性成熟性畸胎瘤超聲顯像手術(shù)標(biāo)本剖視與病理診斷對(duì)照研究.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(6):366