131I全身掃描(131I-WBS)是分化型甲狀腺癌(DTC)131I治療前后一種重要的檢查手段,不但用來預(yù)測判斷療效,還能對后續(xù)治療劑量估算提供依據(jù)[1]。但存在平面顯像的局限性。有些131I濃集病灶的解剖定位判斷困難,對殘留病灶的大小和攝取程度的估計(jì)也不準(zhǔn)確,有時(shí)難以區(qū)分病灶、污染和生理顯影。鑒于以上缺陷,本研究在全身掃描的基礎(chǔ)上,引入了SPECT/ CT斷層融合顯像,以期彌補(bǔ)平面顯像的不足。

1.材料和方法

1.1 病例資料 選擇2003-10～2009-07 DTC患者97例,男19例,女78例,年齡14～68歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌(DTC)。

1.2 放射性藥物131I口服溶液由北京原子高科股份有限公司和成都中核高通同位素股份有限公司提供。

1.3 顯像儀器 為GEM illennium VG SPECT,帶定位CT裝置。

1.4 顯像方法 患者顯像前禁碘飲食,停用甲狀腺片或優(yōu)甲樂2～3周以上。131I診斷顯像于服藥24h后采集;治療后顯像于服藥后 5～7d采集[2,3]。顯像為131I-WBS和病灶部位的SPECT斷層加同機(jī)CT融合顯像(簡稱:斷層融合顯像)。131I-WBS為常規(guī)前后位全身掃描,掃描時(shí)間為18m in。斷層融合顯像:選擇靶部位為中心,斷層采集加CT掃描,采集時(shí)間為30 min,采集結(jié)束后計(jì)算機(jī)分析處理,得到水平、冠狀、矢狀位斷層圖像、融合圖像和三維圖像。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ①131I-WBS判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:在排除體表體外放射性污染和體內(nèi)的生理顯影部位外,有放射性濃聚或增強(qiáng)灶高于體內(nèi)本底水平者為陽性病灶;病灶部位以其所在的頭部、頸部、胸部、腹盆部或下肢大體部位判斷。②131ISPECT/CT斷層融合顯像判斷標(biāo)準(zhǔn):體表或體外放射性濃聚或增強(qiáng)灶為放射性污染;體內(nèi)生理顯影部位外,有放射性濃聚或增強(qiáng)灶高于體內(nèi)本底水平者為陽性病灶;定位CT顯示異常占位,排除非DTC病變,顯像無放射性攝取者為不攝碘病灶;病灶部位以定位CT顯示的部位判斷。③兩種顯像方法檢測病灶的差異例數(shù)用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

97例患者經(jīng)歷多次131I治療,共進(jìn)行131I-WBS 251例次。

2.1 斷層融合顯像與131I-WBS判斷病變部位比較①斷層融合顯像102例次(每例患者中至少進(jìn)行1次斷層融合顯像),均得到局部病變的三維圖像,可以直觀病變形態(tài)、體積、攝取程度,準(zhǔn)確病變定位,并了解與周圍組織的毗鄰關(guān)系。②通過131I-WBS能明確判斷病變部位的病例只有66例。兩種顯像方法檢出的病例數(shù)差異顯著(χ2=36.895,P＜0.01)。其中1例患者,131I-WBS在胸部視野發(fā)現(xiàn)多個(gè)放射性濃聚灶,僅提示頸胸部轉(zhuǎn)移,但無法分辨確切部位;斷層融合顯像發(fā)現(xiàn)有頸部、縱隔、雙肺、肋骨、胸椎均有轉(zhuǎn)移,發(fā)現(xiàn)病灶多,且定位準(zhǔn)確(圖1～10)。

2.2 斷層融合顯像與131I-WBS轉(zhuǎn)移灶檢出數(shù)比較15例患者斷層融合顯像較131I-WBS多發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶共22個(gè),為重疊遮擋或較小的病灶。兩種方法檢出病例數(shù)差異顯著(χ2=16.256,P＜0.01)。

2.3 病灶、生理顯影與污染的鑒別 17例患者通過斷層融合顯像其病灶、生理顯影與污染得以鑒別,而用131I-WBS鑒別困難。兩種方法檢出病例數(shù)差異顯著(χ2=18.632,P＜0.01)。

2.4 不攝131I的病灶 3例患者定位CT發(fā)現(xiàn)不攝131I的病灶。1例為術(shù)后殘余瘤體不攝取131I,因瘤體與頸部血管粘連嚴(yán)重,無法再行手術(shù)切除,推薦患者進(jìn)行了瘤體局部外照射放療;2例為頸部腫大的淋巴結(jié),其中1例進(jìn)行了再次手術(shù)切除,病理證實(shí)淋巴結(jié)為DTC轉(zhuǎn)移,另1例患者拒絕再次手術(shù),推薦進(jìn)行了外照射放療[4,5]。

3.討論

131I全身掃描(131I-WBS)在分化型甲狀腺癌(DTC)131I治療中有重要指導(dǎo)價(jià)值。甲狀腺功能組織殘留的多少、轉(zhuǎn)移灶攝取131I的程度、轉(zhuǎn)移灶的多少和部位等,都對DTC的進(jìn)一步治療有直接影響,關(guān)乎患者治療方案的確立和預(yù)后。但在實(shí)際工作中,單純131I-WBS平面顯像尚存在一定缺陷,如平面顯像顯示的病變沒有空間立體感,對攝取量的判斷不準(zhǔn)確,病灶數(shù)量與準(zhǔn)確定位判斷困難,污染、生理顯影和病灶鑒別也不方便[6～9]。以上問題嚴(yán)重影響了臨床對DTC患者病程、療效和預(yù)后準(zhǔn)確判斷。本研究在常規(guī)131IWBS顯像的同時(shí),對有疑問的病灶進(jìn)行131ISPECT/ CT斷層融合顯像,以期解決131I-WBS中存在的問題。

3.1 轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確定位的意義 研究表明,DTC患者轉(zhuǎn)移部位不同,投入131I的劑量的差異很大。如:骨骼轉(zhuǎn)移要求單次劑量在5 550～7 400MBq(150～200mCi)才可能達(dá)到滿意的療效。但有廣泛肺轉(zhuǎn)移者,為預(yù)防肺纖維化嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,單次劑量要求在5 550M Bq(150mCi)以下。若有肺等多部位多組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,劑量應(yīng)當(dāng)以最易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥組織的最安全劑量為限[1～3]。因此,轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確定位具有極其重要的意義。本組病例中有1例患者斷層加融合顯像確定為肺、縱隔、肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移,131I-WBS僅提示有肺與縱隔轉(zhuǎn)移,再次治療時(shí),適時(shí)調(diào)整131I劑量,患者最終取得滿意療效。

3.2 斷層加融合顯像的優(yōu)勢 較之131I-WBS平面顯像,斷層融合顯像可以直觀病變形態(tài)、大小、攝取程度,并借助定位CT了解病變的精確部位及其與周圍組織的關(guān)系,克服了平面顯像的重疊遮擋,也解決了131I在病變部位特異攝取而周圍組織空白造成的定位困難問題[10～13]。①本組有15例DTC患者斷層加融合顯像較平面掃描多發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。其原因?yàn)閿鄬语@像克服了平面顯像的重疊遮擋,而且斷層顯像有更高的分辨率,使一些重疊或較小的病灶得以檢出,有利于對療效和預(yù)后的判斷。②斷層融合顯像可以簡便準(zhǔn)確地判斷出生理顯影、放射性污染和病灶之間的關(guān)系,在這方面,明顯優(yōu)于平面掃描。③本組病例中有3例患者定位CT發(fā)現(xiàn)殘留的瘤體和腫大淋巴結(jié)無131I攝取,其中1例進(jìn)行了手術(shù)切除,病理證實(shí)淋巴結(jié)確為DTC轉(zhuǎn)移。提示:融合顯像的定位CT對不攝131I病灶的檢測也有重要意義[4,7]。

3.3 斷層融合顯像與131I-WBS的應(yīng)用選擇131I SPECT/CT斷層融合顯像耗時(shí)較長,鑒于此,建議在131IWBS診斷明確時(shí),無需再做斷層融合顯像;當(dāng)131I-WBS診斷存有疑問時(shí),加做斷層融合顯像意義會(huì)更大。

圖1 ～8 甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的131 ISPECT/CT圖像。圖1 水平胸部CT斷層圖像。圖2 131 I SPECT斷層圖像,“十”字標(biāo)志處為陽性病灶。圖3 SPECT與定位CT的融合圖像,顯示陽性病灶為肋骨轉(zhuǎn)移灶。圖4～6 為冠狀位顯示圖像。圖7 為頸胸部冠狀位斷層融合圖像。圖8 為SPECT三維圖像,顯示病灶數(shù)較131 I-WBS更多,“箭頭”所指病灶為肋骨轉(zhuǎn)移灶,在131 I-W BS中無法區(qū)分是肺內(nèi)還是骨骼轉(zhuǎn)移

圖9 、10 為同一患者的131 I-WBS前后位局部圖像。頸胸部見多處放射性濃聚影,但無法分清轉(zhuǎn)移灶的確切部位,且顯示的病灶數(shù)量較斷層圖像少

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