李 燕

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南新鄉(xiāng) 453100）

隨著糖尿病患者患病率增加，抗糖尿病藥物日益增加，其中胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促進胰島素分泌的制劑的應用也急劇增多，在嚴格控制高血糖的目標要求下，必然也會導致低血糖的發(fā)生率增加。特別是老年性患者及自主神經(jīng)病變的患者，尤其易反復發(fā)生低血糖，甚至低血糖昏迷[1]。2007年6月～2009年6月，我院共收治糖尿病低血糖昏迷患者38例，治療效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，均為2型糖尿病患者，其中，男20例，女18例；年齡60～79歲，平均68.5歲；病程1年8個月～12年，平均6年8個月。藥物治療史：胰島素治療6例；胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療5例，其中3例聯(lián)用格列吡嗪，2例聯(lián)用二甲雙胍；口服降糖藥聯(lián)合治療27例；其中格列苯脲加二甲雙胍18例，二甲雙胍加阿卡波糖9例。糖尿病合并癥：高血壓13例，冠心病8例，高血脂17例，腦梗死后遺癥6例，均合用鈣通道拮抗劑、β-受體阻滯劑，ACEI類降壓藥及其他血管擴張藥等。賁門癌手術(shù)后1例，肝功能不全1例，腎功能不全7例。胰島素注射劑量錯誤3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組38例均意識不清，其中，淺度昏迷2例，中度昏迷26例，深度昏迷10例，大小便失禁6例。發(fā)生低血糖昏迷前有饑餓、惡心、心悸、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀18例，20例無交感神經(jīng)興奮癥狀的先兆表現(xiàn)而直接進入昏迷狀態(tài)。血糖檢測：38例糖尿病低血糖患者均做快速血糖檢測，測定值為1.6～3.0 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 診斷標準[2]符合Whipple三聯(lián)征：即具有低血糖癥狀；發(fā)作時血糖低于30 mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

1.3.2 治療方法 確診低血糖昏迷后，迅速建立靜脈通路、吸氧，靜脈推注50%葡萄糖40～80 ml，患者意識有好轉(zhuǎn)后，根據(jù)病情繼之靜脈滴注 10%葡萄糖250～500 ml，維持血糖10 mmol/L左右，直至病情完全穩(wěn)定，其間每1～2小時監(jiān)測一次指尖血糖。有腦水腫者應用20%甘露醇脫水，適當使用神經(jīng)細胞保護劑，同時注意合并癥治療。

2 結(jié)果

26例治療20min～2 h后意識清醒；11例血糖糾正后30 min仍處于昏迷狀態(tài)，給予20%甘露醇、氫化可的松、腦細胞營養(yǎng)劑等靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。3例有明顯的記憶力減退和反應遲鈍，1例原有冠心病和腎功能不全，搶救無效死亡。

3 討論

根據(jù)1995年我國第二次糖尿病調(diào)查，我國成人患病率為2.5%，其中2型糖尿病占95%以上[1]。由于大量患者是自行治療，很難準確把握藥物用量，特別是老年患者因視力、記憶力等退化，更易發(fā)生藥源性糖尿病低血糖昏迷。

3.1 老年性糖尿病低血糖昏迷的原因

口服降糖藥：本組因口服降糖藥27例，占71.05%，且多數(shù)合并有心腦血管疾病。對服藥的時間和劑量掌握不準，甚至超量誤服，特別是在進食明顯減少或不進食的情況下，降糖藥卻未相應減量或停用，最終導致低血糖昏迷。

注射胰島素：本組因自行注射胰島素11例，占28.95%。其中5注射中效胰島素，6例為短效胰島素。發(fā)病前未正規(guī)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。造成胰島素用量過大，血糖過度降低，進而進入昏迷。5例長效磺脲類降糖藥與胰島素合用。效應增加，且未及時補充糖類食物，誘發(fā)低血糖昏迷發(fā)生。

老年性糖尿病患者，多數(shù)合并有許多疾病，肝腎功能相應減退。腎為胰島素降解部位，也是糖異生部位，故腎功能不全時，應將胰島素劑量減少。另一方面，糖尿病伴有高血壓時，多服用血管緊張素酶抑制劑，而這種藥物可提高胰島素敏感性，使血糖濃度降低；磺脲類降糖藥在老年人及肝腎功能減退者，已發(fā)生低血糖。本組1例因原有冠心病和腎功能不全等，最終引多器官功能衰竭死亡。

3.2 老年性糖尿病低血糖昏迷的鑒別診斷

老年性糖尿病昏迷的原因很多，如糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性非同正糖尿病昏迷，低血糖昏迷及其他心腦血管疾病引起的昏迷均比較常見。臨床應加以鑒別，以免引起誤診誤治[3]。糖尿病酮癥酸中毒昏迷有一定誘因，如手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠分娩等，昏迷時伴有深大呼吸，呼氣中有爛蘋果味?；災蛱?、酮體強陽性，血糖明顯增高；高滲性非酮癥昏迷則有感染，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，誤而輸入葡萄糖、或大量飲用含糖飲料等，化驗血糖可明顯增高大于33 mmol/L以上，血鈉和滲透壓、尿素氮和肌酐明顯增高；但酮體正?；蚵愿摺Ｌ悄虿〉脱腔杳詣t有明顯的糖供應不足史，用降糖藥和胰島素過量等等，實驗室檢查血糖明顯降低在3.0 mmol/L以下。同時注意與其他疾病引起的昏迷鑒別。

3.3 老年性糖尿病低血糖昏迷的防治措施

①合理選用降糖藥：老年人肝腎功能退化，代謝減慢，易發(fā)生低血糖昏迷。故應合理用藥，從小劑量開始，并注意個體化給藥。老年人盡量選用半衰期短，蓄積較少的降糖藥。②老年糖尿病患者的自我保護能力較差（如遠、近視，手顫抖等），胰島素注射時易出現(xiàn)劑量過大，故對老年糖尿病患者應選擇單一品種或預混胰島素，最好使用胰島素筆。③做好糖尿病教育工作：讓患者了解降糖藥的副作用，發(fā)生低血糖的早期表現(xiàn)及危害。做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。根據(jù)患者的年齡，糖尿病的類型、嚴重程度及其有無相應的并發(fā)癥、合并癥，科學制訂治療方案。④對老年糖尿病的治療目標是既要控制高血糖，又要防止低血糖。對于老年人糖尿病患者，空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L將是有益的[4-5]。⑤對有記憶障礙，老視及肢體震顫者，指導家人學會用藥常識，使患者能按時按量用藥。⑥制訂科學飲食、運動方案，加強病情監(jiān)測，及時調(diào)整降糖藥物劑量。

總之，老年性糖尿病患者，易發(fā)生藥源性低血糖昏迷，加強病情監(jiān)測和預防措施，可降低其發(fā)生率。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:819.

[2]周旦陽,盛春卿.低血糖急診96例臨床分析[J].臨床急診雜志,2004,5(2):38-39.

[3]王仁華,王保文.糖尿病低血糖反應20例分析[J].中國誤診學雜志,2003,3(5):765.

[4]蔣國彥.老年糖尿病的防治[J].中級醫(yī)刊,1997,32(4):20.

[5]藍惠珍,羅秋菊,藍林榮.老年糖尿病低血糖癥的護理干預[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):101-102.