李海燕，占繪華

（深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518100）

創(chuàng)傷性休克見于嚴(yán)重的外傷，引起血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，可導(dǎo)致低血容量，加上創(chuàng)傷刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能。如果不積極有效地治療，將會導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果。施行快速有效的院前搶救，可以減少傷殘率及死亡率，2006~2009年我院急診科共收治創(chuàng)傷性休克患者60例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男42例，女18例；年齡17～71歲，平均44.5歲。致傷原因:交通傷28例，高處墜落傷6例，刀刺傷26例。其中顱腦損傷合并多臟器損傷12例，脊柱、四肢骨折16例，腹部損傷15例，胸部損傷11例（其中心臟傷3例），骨盆骨折6例。

1.2 急救與轉(zhuǎn)運(yùn)

傷情評估:接到急救電話后立即出診，爭取以最短的時間到達(dá)急救現(xiàn)場，展開急救工作，到達(dá)現(xiàn)場后迅速了解致傷原因，明確診斷。并根據(jù)初步檢查做出傷情判斷，明確了治療原則及處理措施。

1.3 急救措施

1.3.1 保持呼吸道通暢 頭偏一側(cè)清除口腔及鼻腔異物或嘔吐物，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～10 L/min；對創(chuàng)傷嚴(yán)重或伴有呼吸困難者，必要時可行氣管插管并給予機(jī)械通氣，本組病例中采用鼻導(dǎo)管吸氧32例；面罩吸氧18例；采用氣管插管9例，我院120救護(hù)車均備有簡易呼吸機(jī)、人工氣囊簡易呼吸器等設(shè)備，完全具備現(xiàn)場插管機(jī)械通氣的技術(shù)及設(shè)施。

1.3.2 及時建立靜脈通路 快速輸注晶體液改善組織灌注，必要時建立兩條靜脈通道，如果靜脈穿刺困難可采取靜脈切開甚至采取鎖骨下靜脈穿刺，同時選用止血藥或血管活性藥物[2]。

1.3.3 迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇 靜脈輸入平衡鹽和膠體溶液(晶膠比為 3∶1)。

1.3.4 注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)運(yùn)時采取平臥位，必要時抬高頭部和下肢，以促進(jìn)下肢靜脈回流；注意保暖、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；途中嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧等指標(biāo)。

2 結(jié)果

60例病例中經(jīng)現(xiàn)場急救并平穩(wěn)送至醫(yī)院54例，院前搶救成功率為90%，6例因創(chuàng)傷重，出血多及急救路上遇到塞車情況導(dǎo)致患者途中搶救無效死亡。

3 討論

在院前急救過程中，急救人員應(yīng)本著“治療優(yōu)先”的原則[1]，快速實(shí)施救治措施。院前急救人員應(yīng)平時加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握救治原則及措施，為傷員的救治爭取寶貴時間。加強(qiáng)和重視早期救治，建立健全靈敏的通訊網(wǎng)絡(luò)是提高急救應(yīng)急能力的基礎(chǔ)[3]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往伴有意識不清，有誤吸、窒息的危險，氣管插管能有效保持氣道通暢，為進(jìn)一步治療提供了保證，并且有利于改善其低氧狀態(tài)。嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克多為低血容量性休克或血管源性休克，治療的重點(diǎn)在于補(bǔ)充血容量和止血。減少出血是創(chuàng)傷性休克現(xiàn)場急救處理的緊急措施，現(xiàn)場給予傷口加壓包扎或者間斷使用止血帶止血。早期進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇使動脈血壓維持在有效水平，以保證組織灌注，是防治休克的有效手段。對于有活動性出血的失血性休克患者，徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，又可在一定程度上改善休克期組織臟器的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，并可能具有一定的免疫調(diào)理作用，能促使受損的免疫功能有較快的恢復(fù)。平衡鹽液是目前復(fù)蘇治療時最常用的液體，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液的丟失，也可用于補(bǔ)充血容量；但單獨(dú)大量應(yīng)用晶體溶液將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會，膠體溶液在改善心排血量和氧的運(yùn)輸方面明顯優(yōu)于晶體溶液。因此，必要時應(yīng)補(bǔ)充一定量的膠體溶液(晶膠比為3∶1)。從而補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)[5-6]。

臨床實(shí)踐證明：早期復(fù)蘇將血壓維持在一個較低的穩(wěn)定水平，限制液體的輸入速度和輸入量能較少地干擾機(jī)體內(nèi)在環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效降低傷殘率及死亡率[4]。

[1]夏必順，徐春福，成廣，等.嚴(yán)重多發(fā)傷患者在急診的搶救[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(8):565.

[2]富維軍，藤青山，周寶林，等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003，15(12):739-741.

[3]王一鏜.急救醫(yī)學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2001:141.

[4]陸遠(yuǎn)強(qiáng),蔡秀軍.限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(3):1812-1831

[5]Deak ing CD.Early fluid resuscitation in haemo rrhagic shock[J].Eur J Emerg Med，1994,1(2):83-85.

[6]Wu JJ,Huang M S,Tang G J,et al.Hemodynam icresponse of modified fulid gelating compared with lactated Ringer’so lutionfor volume expansion in emergency resuscitation of hypovo lemicshock patients[J].World JSurg,2001,25(5):598-602.