包鐵軍，周紅宇

（黑龍江省海倫市人民醫(yī)院，黑龍江省海倫 152300）

術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢原則上以非手術(shù)治療為主[1]，但部分病例腺體腫大明顯，癥狀顯著，難以控制，不得已再次手術(shù)治療，筆者收集了本院1998年9月～2008年8月再次手術(shù)的甲亢患者17例，現(xiàn)將資料匯總?cè)缦拢?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男3例，女14例；年齡27～42歲，平均35.2歲；原發(fā)性甲亢15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢2例。均為初次手術(shù)后0.5～5年內(nèi)再次出現(xiàn)甲亢癥狀，經(jīng)臨床、超聲、同位素、甲狀腺功能檢查確診。12例有1年以上內(nèi)科治療史，病情難以穩(wěn)定，不能恢復(fù)工作；3例經(jīng)藥物治療后白細(xì)胞持續(xù)降低，肝功能異常，不能繼續(xù)服藥；2例行放射碘治療后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)與初手術(shù)相距時(shí)間3～8年。

1.2 治療方法

全組均行手術(shù)治療，手術(shù)前所有病例均行規(guī)范藥物準(zhǔn)備，為時(shí)8～12周，無(wú)快速準(zhǔn)備者。麻醉方法：全麻3例，頸叢阻滯12例，基礎(chǔ)+局浸麻醉2例。行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)11例，單側(cè)大部切除術(shù)2例，單側(cè)全切除3例，單側(cè)大部切除+對(duì)側(cè)部分切除1例。

2 結(jié)果

全組無(wú)死亡病例，術(shù)后近期恢復(fù)良好，并發(fā)喉上神經(jīng)功能失常1例，飲水嗆咳，為臨時(shí)性，于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；甲狀旁腺功能低下者2例，表現(xiàn)為手足麻木，為暫時(shí)性，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑，于2周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后4～8周內(nèi)復(fù)查甲狀腺功能者12例，均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后隨訪8例，時(shí)間為1～3年，無(wú)復(fù)發(fā)者。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

本病手術(shù)指征如下：經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療或放射碘治療，效果不佳或病情反復(fù)發(fā)作者；腺體腫大顯著或有壓迫癥狀者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)；患者對(duì)藥物、放射治療有明顯不良反應(yīng)，難以為繼者。術(shù)前須行系統(tǒng)藥物準(zhǔn)備，本組17例均采用經(jīng)典方法準(zhǔn)備，術(shù)前控制BMR＜15%，HR＜85次/min。

3.2 麻醉與入路的選擇

多數(shù)病例采用頸叢阻滯麻醉效果滿意，腺體巨大考慮氣管受壓嚴(yán)重者，可采用全身麻醉，本組少數(shù)病例使用基礎(chǔ)+局麻，亦能完成。復(fù)發(fā)性甲亢原則上應(yīng)盡量采用原手術(shù)切口，可在原切口的基礎(chǔ)上向兩側(cè)適應(yīng)延長(zhǎng)，以便正確辨認(rèn)頸闊肌深面的疏松組織間隙。游離上、下皮瓣后，應(yīng)避免從正中切口入路，以免損傷氣管。有多種側(cè)方入路方式可供選擇，從胸鎖乳突肌與帶狀肌間隙入路可以很方便地到達(dá)甲狀腺的側(cè)后方，可使多數(shù)病例避免切斷帶狀肌群而獲得較好的顯露；亦可于腺葉前方分開(kāi)帶狀肌，直接顯露腺葉，腺體巨大者應(yīng)切斷帶狀肌。

3.3 腺體的處理與技巧

由于前次手術(shù)造成的局部變化，再手術(shù)時(shí)腺體常無(wú)完整包膜，且與周圍組織分界不清，無(wú)明顯間隙，因此游離甲狀腺時(shí)不可操之過(guò)急，應(yīng)采用包膜解剖法(capsular dissection)[2]，緊靠腺體表面操作，由淺入深，先易后難，循序漸進(jìn)。注意血管的位置、走向可能發(fā)生變化，操作宜精細(xì)，止血必須徹底確切，盡可能不要做大塊的結(jié)扎。

3.4 手術(shù)方式

應(yīng)根據(jù)局部表現(xiàn)及前次手術(shù)情況靈活決定本次的手術(shù)方式，本組大部分病例前次手術(shù)在二甲以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)極不規(guī)范，甲狀腺各主要血管均保存完好，部分病例甚至峽部完整，故本次手術(shù)按技術(shù)常規(guī)行規(guī)范大部切除。單側(cè)復(fù)發(fā)者，根據(jù)對(duì)側(cè)情況決定患側(cè)切除范圍，如對(duì)側(cè)大小正常，可行患側(cè)次全切除；對(duì)側(cè)較大者，可行患側(cè)腺葉切除，對(duì)側(cè)完全保留或部分切除。術(shù)前須常規(guī)行甲狀腺超聲掃描，了解評(píng)估甲狀腺大小，加上術(shù)中探查正確判斷體積，恰當(dāng)?shù)貨Q定保留正常的甲狀腺組織的量，以避免術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能低下，通常保留4~6g，可根據(jù)甲狀腺的比重（1.06 g/cm3）來(lái)評(píng)估保留腺體的重量[3]，或準(zhǔn)確稱量切除組織的質(zhì)量，對(duì)照決定保留的量。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防

3.5.1 保護(hù)甲狀旁腺再次手術(shù)時(shí)損傷或誤切甲狀旁腺的可能性較大，其發(fā)生率為1.5%~33%[4]，可導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥性抽搐。由于前次手術(shù)的原因甲狀旁腺位置常常發(fā)生變化，多向外向前移位，再次手術(shù)應(yīng)注意此變化，仔細(xì)辨認(rèn)，盡可能多地保存?zhèn)确胶捅硞?cè)的被膜，避免甲狀旁腺被誤切。有研究證實(shí)甲狀腺的血供主要來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈，約42%的甲狀腺上下動(dòng)脈間有吻合支[5]，所以結(jié)扎動(dòng)脈后，要盡可能保留其后部的基底與被膜，不結(jié)扎下動(dòng)脈主干，以免造成殘留腺體的血供不足進(jìn)而影響甲狀旁腺的功能。切下的標(biāo)本要仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)誤切了甲狀旁腺，應(yīng)細(xì)致完整地將其取下，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)或胸骨前以及胸大肌內(nèi)，效果良好，大都能在2周內(nèi)恢復(fù)功能。

3.5.2 避免喉返神經(jīng)損傷 再次手術(shù)時(shí)由于局部組織的粘連、腺體的壓迫和瘢痕的收縮，喉返神經(jīng)的位置已經(jīng)發(fā)生了改變，容易損傷，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在20%左右。避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于解剖層次要清楚，熟悉喉返神經(jīng)的位置，了解變異，操作細(xì)致，切忌盲目鉗夾。由于前次手術(shù)造成的局部變化，再手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)的顯露變得更為復(fù)雜，因此筆者不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，亦不必結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，而是采用囊內(nèi)法僅通過(guò)內(nèi)被膜間隙分離甲狀腺下極，緊貼甲狀腺表面切斷結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)腺的分支，本法安全有效，全組無(wú)術(shù)后聲嘶者。

3.5.3 避免喉上神經(jīng)損傷 初次手術(shù)時(shí)喉上神經(jīng)的損傷即不少見(jiàn)，再次手術(shù)喉上神經(jīng)的位置可能更加貼近上極，因而操作時(shí)要用牽引線將腺體上極盡量向內(nèi)下方牽引，用小紗布或剝離子沿上動(dòng)脈向上鈍性剝離血管周圍的結(jié)締組織，使之清晰分離，孤立上動(dòng)脈，靠近腺體處理血管。上極延伸過(guò)高的，可保留部分上極腺組織，不必過(guò)分追求上極處理的“完美”，以免盲目鉗夾損傷喉上神經(jīng)。

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，注射地塞米松預(yù)防甲亢危象，根據(jù)心率情況定時(shí)服心得安，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手足麻木等并發(fā)癥并予對(duì)癥處理。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:819.

[2]常春雨,倪志才,李連清.甲狀腺再手術(shù)74例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(7)：32-33.

[3]梁朝旭.復(fù)發(fā)性甲亢的外科手術(shù)治療[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(10):59-61.

[4]解國(guó)琦,菊巒,譚保斌.急癥手術(shù)前嚴(yán)重并存疾病的處理及再手術(shù)[J].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996:148-150.

[5]曹金澤,馬東白.甲狀腺再手術(shù)[M].實(shí)用外科雜志,1995,13(2):107-110.