杜永紅

（南京市中醫(yī)院全國肛腸中心，江蘇南京 210001）

隨著社會的進步和發(fā)展，人類進入老年化社會，女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction,PFD），為中老年女性的常見病，多發(fā)病，發(fā)病率為40%[1]，絕經(jīng)后婦女發(fā)生率為60%[2]。盆底功能障礙所致便秘的發(fā)病率高，不僅出現(xiàn)排便障礙，而且可能出現(xiàn)由于排便障礙導(dǎo)致的失眠、煩躁、注意力不集中、口臭、肛門會陰部墜脹等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院自2004年11月起，開展了經(jīng)陰道人工韌帶（intravaginal slingplasty,IVS）盆底重建術(shù)治療女性盆底功能障礙所致便秘，現(xiàn)將32例患者的護理報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡34～82歲，平均55.22歲，均為女性，主訴排便困難1年以上。32例均有直腸前突，23例同時有直腸黏膜內(nèi)套疊，6例合并直腸黏膜外脫垂，9例合并盆底肌失弛緩。采用IVS人工韌帶懸吊盆底重建、直腸前突經(jīng)陰道橋式修補、直腸黏膜內(nèi)脫垂經(jīng)直腸點狀錯位結(jié)扎或PPH術(shù)、恥骨直腸肌松解術(shù)。

1.2 方法

行IVS人工韌帶經(jīng)陰道后壁懸吊盆底重建術(shù)。在腰麻或低位硬膜外麻醉下進行，根據(jù)直腸前突程度和范圍的不同，在陰道后壁中央作一長約4 cm的切口，向兩側(cè)潛行分離直腸陰道膈；繼則在兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣肛門括約肌外下方約2 cm，截石位3、9點處各作一約0.8 cm切口。穿刺器垂直進入坐骨直腸窩至肛提肌后轉(zhuǎn)向直腸陰道膈方向，至潛行分離的陰道后壁切口處穿出，同時以穿刺器將吊帶引至此處，繞過直腸前壁穿出，將穿刺器推出后倒行穿入外套管，同法由對側(cè)穿至該處，將聚丙烯吊帶穿過后連同穿刺錐一起向下拉出。然后將吊帶固定于陰道后壁的肌層上，3-0可吸收線縫合切口，圍繞切口四周作縱行的矩形黏膜橋，其周圍作潛行分離，電刀破壞黏膜表面腺體，后將“橋”縱向?qū)吙p合形成陰道后壁的柱形支撐，之后將潛行分離的直腸陰道隔作縱行縫合于“橋”的上方，形成二次加強。指診確認(rèn)吊帶無張力后將雙側(cè)臀部皮膚外多余的吊帶沿皮膚表面剪去，縫合切口。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前評估

全面充分的評估，重視心理評估，使患者對病情和手術(shù)效果有客觀的認(rèn)識，積極治療高血壓、糖尿病、心臟病等各種合并癥。

1.3.2術(shù)前護理

1.3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、胸片、心電圖等；備皮上至恥骨聯(lián)合以上10 cm，下至肛門下5 cm，包括腹股溝、外陰和大腿上1/3，操作時動作應(yīng)輕柔；術(shù)前一日下午服腸道準(zhǔn)備藥物，以保證患者的夜間睡眠；術(shù)前晚及術(shù)晨陰道沖洗。

1.3.2.2 心理護理 患者患病時間較長，影響生活質(zhì)量，渴望手術(shù)成功，同時又擔(dān)心治療效果及昂貴的費用。這種緊張的精神狀態(tài)可使神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致機體免疫力降低，護士要關(guān)心、同情患者，認(rèn)真解釋患者提出的各種問題，消除其顧慮，強調(diào)手術(shù)具有簡單、微創(chuàng)的特點。做好家屬工作，共同配合給予患者心理支持。手術(shù)越臨近，患者焦慮、恐懼感程度越高，至手術(shù)前夜達(dá)最高蜂[3]，故術(shù)前晚可按醫(yī)囑給予安眠藥，保證充足睡眠，以免消耗精力與體力。

1.3.2.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2天根據(jù)患者具體情況制訂適宜的個體化流汁；前1天下午遵醫(yī)囑口服腸道不易吸收抗生素及口服瀉劑，選用輝靈（磷酸鈉鹽口服液，先鋒醫(yī)藥股份有限公司）時，將輝靈1瓶用1000 ml溫開水沖服；選用恒康正清時（聚乙二醇電解質(zhì)散，江西恒康藥業(yè)）時，用2000 ml溫開水將兩盒內(nèi) A（氯化鉀 0.74 g、碳酸氫鈉 1.68 g）、B（氯化鈉 1.46 g、硫酸鈉5.68 g）、C（聚乙二醇60 g）6包粉劑完全溶解，首次服用600～1000 ml，以后每隔10～15 min一次，1 h內(nèi)服完，觀察大便排空情況，術(shù)晨清潔灌腸；術(shù)前晚8 h禁食，22 h禁水。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 病情觀察 患者多為老年人，有資料報道65歲與25歲相比，心功能下降30%～40%，加強巡視，監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，使用PCA鎮(zhèn)痛泵者注意觀察呼吸的頻率與節(jié)律。

1.3.3.2 會陰部護理 雖然經(jīng)后路IVS人工韌帶懸吊術(shù)會陰部切口小，但穿刺時容易造成所經(jīng)路徑的血腫，故患者陰道內(nèi)留置碘仿紗條12～24 h。注意觀察局部是否有出血、滲液，每日會陰擦洗2次；拔除碘仿紗條后，觀察創(chuàng)面是否有出血、滲液，分泌物的色、質(zhì)、量、味，根據(jù)分泌物的情況決定擦洗次數(shù)，保持會陰部清潔、干燥。

1.3.3.3 二便護理 持續(xù)導(dǎo)尿24 h后予正確夾閉留置尿管2～3 d拔除，拔除后注意觀察排尿情況，囑患者多飲水，勿憋尿?？刂拼蟊阋恢?，術(shù)后1～2 d禁食，靜脈補充全營養(yǎng)混合液體，控制輸液速度，保持連續(xù)性24 h內(nèi)滴完，注意血糖變化，3～4 d進流質(zhì)，少食多餐，逐漸增加，5～6 d進半流食，以后正常進食，以高蛋白低脂肪為主，促進傷口愈合。有排便之后，要通過食物或藥物調(diào)整保持排便通暢，以減少排便時縫合切口處的張力，防止切口裂開。

1.3.3.4 活動 按腰麻護理常規(guī)，6 h后指導(dǎo)床上活動，鼓勵患者早期下床活動，對體質(zhì)弱不能下床活動者，應(yīng)定期腿部按摩等護理，加強下肢血液循環(huán)，以防血栓性靜脈炎發(fā)生。

1.3.3.5 出院指導(dǎo) 6周內(nèi)禁止性生活，活動時雙膝盡可能并攏，尤其搬重物或下蹲時[4]。注意飲食調(diào)理，多吃粗纖維食品及新鮮瓜果蔬菜促進排便；攝入充足的水分能達(dá)到軟化糞便的目的，有預(yù)防便秘的效果；飲食要定時定量，以防腸胃道功能紊亂。必要時使用緩瀉藥物，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，保持大便通暢，長期從事久坐、久站、久蹲工作的人，坐久蹲久了起身走走，站久了移動一下，勞逸適度，動靜適宜以免增加腹壓。加強盆底肌和肛提肌的鍛煉（Kegel運動[5]）指導(dǎo)患者有意識自行收縮肛門3 s后放松，連續(xù)做15～30 min，每日進行2～3次，隨時隨地都可以做，要堅持長期做。向患者及家屬講解保持樂觀的情緒，與醫(yī)護人員保持聯(lián)系，及時處理康復(fù)過程中遇到的問題。

2 結(jié)果

32 例患者平均治愈時間為24.8 d。平均隨訪24個月，其中痊愈21例；顯效8例；無效3例。32例患者均無感染及異物排斥反應(yīng)。1例出現(xiàn)肛門墜脹癥狀半年，經(jīng)保守治療逐漸緩解。

3 討論

經(jīng)后路人工韌帶懸吊術(shù)治療女性盆底功能障礙所致便秘，創(chuàng)傷小，操作簡便，顯著提高患者生活質(zhì)量。全程心理護理,完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精心的術(shù)后護理是手術(shù)成功的保證，隨訪對手術(shù)效果的評價和資料的收集十分重要。由于該手術(shù)隨訪時間有限，其應(yīng)用的長期效果還有待進一步觀察，故護士在后路IVS人工韌帶懸吊術(shù)治療女性盆底功能障礙所致便秘的評估和管理中起到關(guān)鍵性作用。

[1]王建六,魏麗惠.女性盆底功能障礙性疾病研究進展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(1):5-7.

[2]郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來（之二）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):145-147.

[3]唐茂芹,趙貴芳,郭志勇,等.心外科患者手術(shù)后心理狀況對比研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志,1997,5(4):222-224.

[4]成佳景,張戈,吳逸,等.改良的后路陰道壁懸吊術(shù)在盆底重建中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):148-149.

[5]Ulmsten U，Johnson P，Rezapour M.A three-year follow up of tension free raginal tape for surgical treatment of female urinary incontinence[J].Br Obstet Gynaecol,1999,106(4):345-350.