美國醫(yī)療決策中的衛(wèi)生技術(shù)評估

衛(wèi)生技術(shù)評估 HTA 美國

衛(wèi)生技術(shù)評估（Health technology assessment， HTA）是對衛(wèi)生保健技術(shù)應用所產(chǎn)生的短期與長期結(jié)果進行檢驗的一種政策研究形式。評估的內(nèi)容包括安全性、有效性、患者自報結(jié)果、現(xiàn)實效果、成本和成本-效果以及社會、法律、倫理和政治影響等[1]。

正式的衛(wèi)生技術(shù)評估過程至少由5個方面的工作組成：（1）全面尋找待評估項目；（2）主題選定和排序；（3）證據(jù)的收集和評估；（4）評價；（5）籌資和政策實施。全面尋找待評估項目包括對新興技術(shù)的早期檢查和主動監(jiān)測，從而在一定程度上決定可能的證據(jù)要求和預算影響。主題選定和排序的重點是對評估或需再評估的新技術(shù)和之前已予以考慮的技術(shù)進行優(yōu)先權(quán)的設置和排序。評估則是對予以考慮的技術(shù)的所有可獲得證據(jù)進行收集、評價和系統(tǒng)考察的過程。評價工作是決策制定，通常由一個外部機構(gòu)進行（例如美國的藥房和治療委員會），他們對總結(jié)出的證據(jù)進行考量和權(quán)衡，以向支付方提出建議。籌資和政策實施是衛(wèi)生技術(shù)評估過程的最后一步。

實施正式HTA項目工作的機構(gòu)有清晰的目標：審慎考慮最大范圍的臨床和經(jīng)濟學證據(jù)，在合理的基礎上做出是否接受、修正或者拒絕被評估技術(shù)的決定[2]。英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（National Health Service，NHS）的HTA國民協(xié)調(diào)中心（National Coordinating Center for HTA）建議在實施HTA項目時應直接考慮衛(wèi)生技術(shù)的以下方面：當與現(xiàn)有的待替代技術(shù)進行對比時，該技術(shù)是否行得通；該技術(shù)適用于何種人群，以及它的費用情況[3]

在美國，衛(wèi)生技術(shù)評估項目的籌資和使用歷史雖久卻多有變故，包括公共和私立機構(gòu)的評估。其發(fā)展過程是不連貫和不協(xié)調(diào)的。美國許多HTA項目的發(fā)展要比我們所熟知的澳大利亞[藥物福利咨詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee）]、加拿大[加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)署（Canadian Agendy of Drugs and Technologies in Health）、瑞典[瑞典衛(wèi)生保健技術(shù)評估委員會（Swedish Council on Technology Assessment in Health Care）和英國[國立臨床研究院（NICE）]做出國際知名成就的時間都要早。但遺憾的是，美國早期的許多評估已經(jīng)停止，或者迫于政治、財政或商業(yè)的壓力有了大量實質(zhì)性改變。

本文中，我們將探討美國系統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)評估的變遷及其對衛(wèi)生保健支付方的意義。在第一部分，我們首先對提供和使用衛(wèi)生技術(shù)評估報告進行保險范圍和補償決策制定的眾多公共和私立機構(gòu)進行描述。第二部分，在藥品費用不斷上漲，衛(wèi)生保健技術(shù)的定價缺乏規(guī)制、使用未受限制的背景下，討論對公共和私立機構(gòu)進行HTA造成影響和挑戰(zhàn)的因素。最后在第三部分，我們對采用更正式的方法進行HTA在美國衛(wèi)生保健中可能扮演的角色進行評論。

一、美國進行或使用HTA報告的公共和私立機構(gòu)

（一）聯(lián)邦衛(wèi)生技術(shù)評估的創(chuàng)立

20世紀70年代初，聯(lián)邦政府即已開始為衛(wèi)生技術(shù)評估提供充裕的資金支持。之后的一個時期美國政府資助HTA的機制發(fā)生改變，這主要是受到了來自立法和行政部門政治決策的影響。

1．技術(shù)評估辦公室

非黨派性技術(shù)評估辦公室（The Office of Technology Assessment， OTA）始建于1972年，由美國國會資助承擔技術(shù)評估的任務，為新興衛(wèi)生技術(shù)和非衛(wèi)生技術(shù)相關的聯(lián)邦籌資決定提供決策信息。OTA受國會議員和委員會的委托，對與立法政策相關的開發(fā)或?qū)徳u中的事宜進行評估。在OTA鼎盛時期，其每年的報告產(chǎn)出量在50份以上?？晒_獲得的HTA報告內(nèi)容廣泛，通常描述了多種政策選擇以及每種選擇的費用和結(jié)果。美國國會于1995年對OTA撤資，部分原因是對其幾份報告的內(nèi)容產(chǎn)生爭議，以及迫于將衛(wèi)生技術(shù)產(chǎn)業(yè)商業(yè)化的政治壓力[4]。

2．老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療救助

老年醫(yī)療保險（Medicare）和窮人醫(yī)療救助（Medicaid）是美國衛(wèi)生保健中最大的政府購買項目。兩個項目提供的醫(yī)療保險惠及面超過6000萬人。2006年，Medicare和Medicaid的支出分別為2880億美元和3740億美元[5]。兩個項目的受惠者享受的絕大部分服務由醫(yī)院、衛(wèi)生保健機構(gòu)、醫(yī)師和藥劑師提供。Medicare旨在為65歲及以上的美國公民提供全面的保險服務包。伴隨著2007年Part D項目的實施，Medicare開始成為門診病人用藥的最大購買方。針對貧困人群和殘疾人群的Medicaid項目由州政府和聯(lián)邦政府聯(lián)合籌資。Medicare & Medicaid服務中心（The Center for Medicare and Medicaid Services， CMS）是負責項目監(jiān)管、籌資和實施的聯(lián)邦機構(gòu)。

Medicare和Medicaid項目中的衛(wèi)生技術(shù)評估是復雜多變的。Medicare籌資的醫(yī)療技術(shù)保險范圍的相關決策可以在國家和地方兩個層面進行（國家保險范圍決策高于地方的決策）。在這里，我們只討論國家保險范圍的決策制定過程。

隸屬CMS的Medicare保險范圍處（Medicare Coverage Division）負責承擔或委托其他機構(gòu)制作HTA報告，以此為國家級保險范圍決策提供支持[6]。Medicare證據(jù)開發(fā)與保險范圍咨詢委員會（the Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee）是一個由全國醫(yī)療技術(shù)專家組成的指定機構(gòu)，其任務是以公開的公共會議形式對來自HTA的證據(jù)進行權(quán)衡。為保證評估的透明度，證據(jù)文件、技術(shù)制造商公開提交的證據(jù)以及最終的保險范圍政策均被上傳至CMS官方網(wǎng)站（http：//www.cms.hhs.gov/ mcd）。保險范圍決策由保險范圍處的工作人員以國家保險范圍決策備忘錄的形式發(fā)布。需要特別提出的是，保險范圍處在對各項技術(shù)的保險范圍制定決策時，法律明令禁止其考慮與技術(shù)的成本或成本-效果相關的證據(jù)[7]。

獨立于CMS保險范圍處運行的Medicare Part D門診病人藥品項目是作為公共籌資、私人管理而建立的一種福利措施。這種公私結(jié)合項目的結(jié)果是所有藥品保險范圍和補償決策均由Part D項目承包人制定。但Medicare中關于特殊藥物和藥物種類的規(guī)定限制了Part D承包人對藥品福利設計的彈性。有人質(zhì)疑公私結(jié)合進行HTA所支持的Medicare Part D項目中，處方集目錄制定的嚴密性和透明度。稍后本文將對這種公私結(jié)合的HTA進行深入探討。

許多州一級的Medicaid項目是支持對藥品和其它醫(yī)療技術(shù)進行HTA的。這些HTA都是在臨床專家的支持下，由當?shù)氐捻椖抗ぷ魅藛T負責管理，很少由接受過技術(shù)評估或資源配置決策制定方法培訓的州一級Medicare項目工作人員進行管理。為支持當?shù)氐倪@些工作，州級項目通常從在此領域有所專長的私立機構(gòu)購買HTA報告。一般州政府資助HTA的工作預算（大部分來自州政府而非聯(lián)邦政府）相對于其工作負荷來講并不寬裕。一方面，觀察者可能會認為多種多樣的州級HTA項目是多余且低效的，經(jīng)常會引起州與州之間保險范圍政策的不協(xié)調(diào)。而另一方面，多樣化的州級保險范圍政策能反映出當?shù)氐男l(wèi)生保健需求、各州特殊的資源局限和各州當選官員的政策思路。

3．藥品效果審評計劃

2001年，俄勒岡保健科學大學（Oregon Health and Sciences University）創(chuàng)建了藥品效果審評計劃（the Drug Effectiveness Review Project， DERP）以獲取藥品的綜合證據(jù)，支持俄勒岡州Medicaid優(yōu)選藥品目錄的決策制定(http：// www.ohsu.edu/drugeffectiveness/)。該大學的科學家將DERP視為一個能夠為多個州級Medicard藥品項目提供服務的計劃，實施該計劃可以減少重復性工作，并為處方集目錄的制定提供一致性評估證據(jù)[8]。

目前，DERP已經(jīng)簽署了14個Medicare項目，提供藥品證據(jù)報告。這些可公開獲得的報告包括一個對HTA議題的描述，一份目錄和支持性文獻的綜述以及一份對可獲得證據(jù)的質(zhì)量方面的推薦書。藥品成本和成本-效果方面的證據(jù)不納入證據(jù)總結(jié)之中。重要的是，報告中不包含對州級Medicaid項目保險范圍或籌資的建議，因此對于特殊藥品或治療類別，哪怕使用同樣的證據(jù)報告，各州也會得出不同的結(jié)論。除了制定藥品保險范圍的政策之外，各州有時還會使用DERP報告中的證據(jù)與制造商進行價格談判。

然而對DERP計劃也不乏爭論[9]。制藥行業(yè)批評DERP的報告為州級Medicaid項目采用的費用控制決策提供了政治上的借口。也有人擔心DERP的證據(jù)選擇過于嚴格，使得那些可以為保險范圍政策的設定提供幫助的有用研究實際上被排除了[10]。特別是由于新興技術(shù)很難以足夠的公開證據(jù)來達到支持其本身已達到可用于醫(yī)療實踐這一結(jié)論的證據(jù)標準，因此該嚴格的證據(jù)標準限制了對為新興技術(shù)提供快速初評的DERP等機構(gòu)的有效利用。

4．衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量署

衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量署（Agency for Healthcare Research and Quality， AHRQ）是美國歷史上進行公共可獲得性衛(wèi)生技術(shù)評估的最大的聯(lián)邦資助機構(gòu)。AHRQ主要通過與該機構(gòu)有效衛(wèi)生保健項目（Effective Healthcare Program）開展協(xié)作的三個外部研究網(wǎng)絡來支持HTA研究。三個網(wǎng)絡即：（1）循證實踐中心（EPCs）；（2）治療學教育與研究中心（CERT）；（3）為有效性提供決策的證據(jù)開發(fā)（DEcIDE）網(wǎng)絡。三個網(wǎng)絡的研究包括進行系統(tǒng)的證據(jù)回顧，以對有效性、比較有效性、安全性進行評估；在極少數(shù)情況下，也對醫(yī)療技術(shù)和干預措施的成本-效果進行評估。HTA的議題通常由聯(lián)邦成員和非聯(lián)邦成員共同提出，其中可能包括、也可能不包括比較效果或者成本-效果議題，報告通常要15～18個月的時間才能完成。HTA報告完成之后，將在部門網(wǎng)站（http：// www.ahrq.gov）公布，并以出版物的形式分發(fā)。這樣做的目的是希望AHRQ技術(shù)評估報告能夠被廣泛用于為保險范圍決策提供信息。然而，報告的時效性及對其與私立部門支付方有關聯(lián)的質(zhì)疑限制了它的有效利用。

AHRQ的技術(shù)評估工作在政治壓力的不斷挑戰(zhàn)下，直接轉(zhuǎn)化為籌資決策[11]。要了解政治力量是如何影響這些項目機構(gòu)的資源配置的，只需要關注最近的聯(lián)邦立法即可。設立DEcIDE網(wǎng)絡是為了支持Medicare現(xiàn)代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）第1013款（Section 1013）——該立法使為Medicare受益人制定的門診病人處方藥藥品項目（Medicare Part D）誕生。法案1013款授權(quán)AHRQ進行和支持結(jié)果的研究、比較臨床效果的研究以及藥品、設備和衛(wèi)生保健服務適當性的研究。盡管MMA每年獲得的授權(quán)預算為5000萬美元，但最終AHRQ每年只獲得1500萬美元從事法案授權(quán)的這些研究。此外法案1013款還禁止CMS（負責Medicare Part D項目的聯(lián)邦機構(gòu)）使用來自DEcIDE網(wǎng)絡的信息以阻撓或限制藥品的使用。

AHRQ每年的預算為3.5億美元，其中只有很少部分用來進行HTA研究。如果美國國會通過了為比較效果中心籌資的提案，那么AHRQ和依靠聯(lián)邦籌資的HTA前景將發(fā)生戲劇性的變化[12]。

5．其他聯(lián)邦項目

退伍軍人事務部（Veterans Affairs， VA）藥品福利管理戰(zhàn)略衛(wèi)生保健組（Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group， PBMSHG）承擔藥物技術(shù)評估，為VA衛(wèi)生保健體系中藥物的合理使用提供支持。各項HTA由國內(nèi)專家進行，為制定國家藥品處方集、治療指南和合約決策提供信息。為提高透明度，對許多治療類別審評的衛(wèi)生技術(shù)評估都公布在PBMSHG網(wǎng)站上，但在某些情況下機密信息是不能獲得的，而在任何情況下價格信息都是不公開的(http：//www.pbm.va.gov)。

軍隊衛(wèi)生體系通過國防部（Department of Defense， DOD）藥物經(jīng)濟中心（Pharmaco-Economic Center， PEC）來完成改善藥物治療的臨床和經(jīng)濟產(chǎn)出的使命。PEC內(nèi)部專家承擔對現(xiàn)有藥物和新藥進行綜合成本-效果研究的任務，以此來支持DOD藥學和治療學委員會、藥品處方集國家郵購目錄的決策制定過程，有時也支持VA的決策制定過程。公眾獲得的PEC報告是有限的（http：//www.pec.ha.osd.mil），但從可獲得的評估內(nèi)容可以看出HTA報告嚴格限于比較經(jīng)濟學分析[13]。

6．國立衛(wèi)生研究院

國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）并不進行醫(yī)療干預措施的衛(wèi)生技術(shù)評估，但它經(jīng)常在開發(fā)針對特殊醫(yī)療條件的臨床實踐指南的過程中對證據(jù)進行考察。例如國家心肺和血液研究院為國家膽固醇教育項目（National Cholesterol Education Program，NCEP）提供的支持。NCEP的專家小組對與膽固醇和冠狀動脈疾病相關的證據(jù)進行評價，并在對高膽固醇血癥的評價和管理提出建議的過程中制定診療指南。哮喘、肺氣腫和許多其他疾病也采用與此類似的證據(jù)考察。

7．美國食品藥品管理局

數(shù)十年來，美國食品藥品管理局（FDA）一直是確保藥品安全性和有效性的主要聯(lián)邦機構(gòu)，但它并不進行具體的技術(shù)評估。而是由FDA工作人員對制藥商遞交的在注冊前用以支持其新藥申請的藥品安全性和有效性研究進行評價。成本-效果分析獨立于這些評價所規(guī)定的范圍之外，通常FDA關注于使用安慰劑對照的Ⅲ期試驗，將其作為證據(jù)的金標準，并反對采用“頭對頭試驗”與最適宜的活性對照藥物進行比較。

（二）私立機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)評估的創(chuàng)立

通過不同雇主出資和個人參保的衛(wèi)生福利項目，商業(yè)健康保險市場為2億多的個人提供醫(yī)療保險服務。五個最大的健康保險公司——安泰（Aetna）、信諾（Cigna）、 凱澤-永久（Kaiser Permanente）、 聯(lián)合保?。║nited Healthcare）和康點（WellPoint）覆蓋或?qū)γ绹?0%以上的雇主出資參保人負責。藥品福利管理(Pharmacy Benefits Management， PBM)的行業(yè)服務則更為集中。擁有藥品保險的大約95%的人都通過參加某個PBM獲得藥品福利。每年配發(fā)的30億處方中，經(jīng)四大PBM（Caremark， Medco， Express Scripts和 WellPoint NextRx）處理的處方就占近70%。很多私人保險公司和PBM都擁有相當大的HTA項目，其工作人員為經(jīng)驗豐富的臨床專家和財政分析師，并擁有先進的數(shù)據(jù)系統(tǒng)做支持。

由美國其它私立衛(wèi)生計劃實施的HTA工作的水平是不同的，這表現(xiàn)在HTA過程中有的可以進行正式的證據(jù)綜合，有的可以進行藥物經(jīng)濟學分析的評價（當有可獲得數(shù)據(jù)時），參與人員可能是藥學和治療學委員會或者其他專家決策制定小組成員（這些成員不屬于衛(wèi)生計劃的雇員，而且經(jīng)過了財物利益沖突的審查）。規(guī)模較小的衛(wèi)生計劃對工作成員的要求有更多的限制，所以這些計劃通常依賴于外部的私立或公共機構(gòu)所進行的技術(shù)評估。正如已有描述所示[14]，計劃的規(guī)模并不一定與工作過程的質(zhì)量相關。

公眾很少能夠獲得私人保險公司和PBM擁有的HTA項目的范圍、內(nèi)部過程及其進行的相關信息。雖然康點（WellPoint）將自己的HTA指南公開放在其網(wǎng)站上，但是大多數(shù)私立機構(gòu)一般都視其HTA項目為私人所有，以便在需要控制有效成本的市場中保持對競爭對手的優(yōu)勢。最近應消費者要求，私人支付方已經(jīng)在其網(wǎng)站上提供醫(yī)療和藥品補償?shù)南嚓P信息，以供消費者在相互競爭的計劃之間對保險支付政策進行比較對照。盡管如此，這些決策的制定過程通常是不透明的。

二、影響美國私立和公共部門HTA的因素

（一）健康管理藥學會證據(jù)提交格式

從歷史上看，提供技術(shù)產(chǎn)品的制造商和衛(wèi)生保健購買方之間的關系一直很緊張。制造商認為保險公司的保險范圍和補償政策是專制或者不透明的；而保險公司經(jīng)常指責制造商要價過高，而且制造商并未掌握產(chǎn)品現(xiàn)在所有可獲得的證據(jù)。為解決此問題，健康管理藥學會（Academy of Managed Care Pharmacy， AMCP）于2000年提出了它的第一個支持處方集目錄制定相關證據(jù)要求的指南文件。AMCP格式旨在為私人和公共支付方準備了一個要求制造商提供適當?shù)呐R床和經(jīng)濟數(shù)據(jù)以支持其保險范圍和補償決策的框架和證據(jù)工具。

另外，AMCP格式也解決了市場在提供改善決策制定與合約簽訂信息方面的失靈問題。由FDA實施的聯(lián)邦法規(guī)限制了藥品的宣傳，并將藥品證據(jù)的宣傳限定在獲批藥物標簽的內(nèi)容之中[15，16]。從歷史的角度來看，這意味著當藥品的安全性、收益或者成本-效果證據(jù)可以獲得但并未包含在獲批標簽內(nèi)容中時，如果在沒有明確需求的前提下，不得將這些證據(jù)與支付方共享。健康保險公司可能認為這些信息對于決策制定是有價值的，但卻沒有必要去驗明，這或者是由于資源約束的原因，或者是由于通過系統(tǒng)性文獻回顧無法找到數(shù)據(jù)。為解決此問題，如果有衛(wèi)生專家或者支付方明確要求提供沒有包含在已獲批標簽中的臨床證據(jù)、數(shù)據(jù)或者經(jīng)濟學研究，那么只要這些要求不是用于宣傳——非主動要求，藥品公司就可以提供。實際上，AMCP格式為大量與藥品相關的證據(jù)由制造商傳遞給支付方提供了一個免責規(guī)定。

為了降低獲得更全面藥品證據(jù)報告所需的交易費用，人們預測AMCP格式將引領私人支付機構(gòu)的藥品評估報告更加規(guī)范化的風潮。AMCP格式不是強制性的而是自愿的。采用此格式的支付方數(shù)量超過了50家，許多大的私人保險公司和PBM都采用了此格式。AMCP格式自采用之日起，對其證據(jù)和報告的要求已經(jīng)過了兩次修改，最新版本（v2.1）可以在AMCP網(wǎng)站上查到（http：// www.amcp.org）。

AMCP格式的引入最初遭到了制藥企業(yè)和少數(shù)支付方的反對。制藥企業(yè)擔心非主動要求的過程可能引發(fā)法律及獲得證據(jù)文檔的成本等問題。有些制造商對工作人員數(shù)量有限的較小規(guī)模支付方專家能否進行嚴格的評估持懷疑態(tài)度。而支付方則對提供的資源的可用性，特別對申請文檔中提供的支持適時調(diào)配人員審評的信息資源可用性表示不安。其他人則對直接來自企業(yè)的臨床和經(jīng)濟證據(jù)的質(zhì)量和完整性表示擔心。最近的研究表明應持續(xù)關注企業(yè)遞交給美國支付方的證據(jù)質(zhì)量[17]。

AMCP格式為美國私人支付方在考慮藥品處方集時提供了一個所需證據(jù)的統(tǒng)一列表。該格式的起草者希望支付方能在格式的框架下自定義各自的證據(jù)需求工具，以滿足特定HTA項目的需求。雖然AMCP格式并不需要鼓勵保險公司開發(fā)自己的HTA項目，但卻會產(chǎn)生一個與正式的HTA精神和主旨更接近的評估過程。那些HTA部門健全的機構(gòu)也從制造商的固定格式申請文檔中獲益。DERP（俄勒岡的藥品效果審評計劃），VA（退伍軍人事物部）和DOD PEC（國防部藥物經(jīng)濟中心）的HTA項目是將AMCP格式按照自己的要求定制的著名例子。盡管該格式在進行HTA過程中實現(xiàn)，但要對其進行有效的利用則取決于制造商和衛(wèi)生計劃雙方的相互理解，也就是說此格式是增進二者間交流的工具。同樣，如果參與雙方在評估過程中不能積極投入，那么該格式也不能達到最佳效果。只有正確地理解該格式，才能發(fā)揮其工具作用，衛(wèi)生計劃才能要求制造商提交特殊類型的信息進行評估，制造商才能對衛(wèi)生計劃評估者做出響應，提供信息和分析以對計劃的評估者有意義的方法來支持藥品價值的評估。

（二）康點衛(wèi)生技術(shù)評估指南

康點(WellPoint)是美國最大的私人健康計劃之一，為3500多萬商業(yè)保險、Medicare和Medicaid的客戶提供健康福利，被廣泛視為創(chuàng)新藥品福利計劃項目的領軍者。2008年10月9日，康點發(fā)布了其藥物技術(shù)評估證據(jù)要求的修訂版，目的是為了改善公司尋求的各類數(shù)據(jù)對制藥企業(yè)和生物技術(shù)企業(yè)的透明度，以便在價值的基礎上為其成員制定藥物治療的衛(wèi)生決策?？迭c基于產(chǎn)出的處方集（WellPoint Outcomes-Based Formulary）決策過程包括以下特殊要求：（1）新產(chǎn)品、新適應證和新配方；（2）對產(chǎn)品、適應證和配方的再評估。修訂版指南在關于產(chǎn)品、員工生產(chǎn)率影響、有效性和臨床試驗的正確評估等方面向制藥公司提出要求的基礎上，強調(diào)預算影響預測和潛在的醫(yī)療成本補償，并建議制藥公司產(chǎn)品要考慮在中短期內(nèi)（推薦時間為3年）進行檢驗和確認，以及患者自報結(jié)果和生命質(zhì)量效果的要求。

三、美國衛(wèi)生技術(shù)評估的前景：經(jīng)驗總結(jié)

美國的健康保險公司將繼續(xù)面臨在新型醫(yī)療技術(shù)可及性與其對醫(yī)療保健費用影響這二者之間進行平衡的挑戰(zhàn)。一方面是高成本新技術(shù)的穩(wěn)定發(fā)展和來自患者、臨床醫(yī)生和游說者要求采用這些新技術(shù)的壓力，另一方面是衛(wèi)生保健支付方意識到越來越難以承受為其雇員和成員提供的健康保險費用。HTA的原則將成為支付方平衡可及性與可負擔等競爭性目標的基礎，因此新技術(shù)的應用不會威脅到有可靠證據(jù)支持的較老技術(shù)的保險支付。HTA隨著時間的推移而發(fā)展，并且這種發(fā)展為適應決策制定者不斷變化的需求將繼續(xù)下去。在簡短總結(jié)了HTA早期應用的經(jīng)驗之后，我們將對可能影響HTA在美國發(fā)展前景的事項進行探討。

（一）HTA和臨床操作指南

決策制定者在HTA的早期實踐中獲得了大量的經(jīng)驗。最初申請HTA是逐漸將證據(jù)評估合并納入相對比較彈性的臨床操作指南中。用于創(chuàng)建指南的證據(jù)評估體系通常很特殊，是建立在指南創(chuàng)建者對于構(gòu)成評估體系的高質(zhì)量或低質(zhì)量證據(jù)的理解上的。評估體系的很多方法是不透明的。因此成百上千的“循證指南”迅速產(chǎn)生，而指南中包含的建議則經(jīng)?；ハ鄾_突。質(zhì)量參差不齊的指南大量出現(xiàn)，引起了臨床醫(yī)生、游說的患者甚至一些支付方的強烈不滿。

為解決以上問題，明智的指南倡導者在循證醫(yī)學的運用中描述了證據(jù)評估的核心原則，同時強調(diào)決策制定者在使用有關患者保健和政策實施的多種類型證據(jù)時應具有機動性。尤其是David Sackett，布萊恩海恩斯（Brian Haynes）及其同事，對證據(jù)評估時具有明確標準的必要性以及對若干資源進行證據(jù)合成的方法均進行了詳細闡明[18]。于是在對可獲得信息進行評估時，大量指示性臨床操作指南被評估方法更為統(tǒng)一的證據(jù)總結(jié)所代替。許多公共和私人籌資機構(gòu)——包括設在歐洲、加拿大和澳大利亞的一些機構(gòu)——現(xiàn)在都使用了更統(tǒng)一的證據(jù)評估方法?？瓶藗悈f(xié)作組織（Cochrane Collaboration），英國NICE，美國DERP和加拿大藥品與衛(wèi)生技術(shù)局（CADTH）的證據(jù)總結(jié)報告現(xiàn)在都越來越相似，而不是截然不同。美國的決策制定者也開始在其HTA過程中依賴于這些資料，開發(fā)特殊的或不透明的證據(jù)評估方法的傾向越來越小。

（二）時效性、療效與效果

盡管隨著時間的發(fā)展，HTA過程已經(jīng)變得更加統(tǒng)一并具有機動性，但仍面臨著一些挑戰(zhàn)。HTA的實施者因決策制定者所需的評估進行速度太慢，過于依賴隨機對照臨床試驗所得證據(jù)，以及忽略由格式不夠嚴謹?shù)淖C據(jù)所支持的干預措施等原因而受到批評。其中一個重要的原因是對產(chǎn)品上市批準的證據(jù)要求與終端用戶的證據(jù)要求之間存在差距。例如HTA過程的一個主要限制因素就是大多數(shù)藥品上市需要的是安慰劑對照臨床試驗基礎上的功效證據(jù)。但包括患者人群、病癥管理和研究終點的選擇等臨床差異限制了治療同種病癥使用的不同種類藥品間的可比性。什么時候能判定一種聲稱在一個或多個臨床領域具有優(yōu)越性的新治療方法的確比現(xiàn)有的治療方法更好?另外，假如新方法聲稱的效益的確存在，那么它增加的成本是否具有合理性?諸如此類的問題激起了目前衛(wèi)生政策針對未來要采用“頭對頭”臨床試驗以比較新治療方法與現(xiàn)有治療方法的效果涉及的開發(fā)項目所進行的辯論?，F(xiàn)在稱為“比較效果”的項目，通常被預想成完全由政府籌資和運營，或者是采用公私結(jié)合的形式（例如由聯(lián)邦、州和私人來源共同籌資的私立中心）。

（三）比較效果項目

比較效果項目使HTA發(fā)展到了一個新的領域，尤其是向著產(chǎn)生直接適用于臨床決策制定的證據(jù)而非現(xiàn)有證據(jù)的綜合和評估這一方向發(fā)展。堅持比較效果的主要動機是意識到制造商或者公共部門不可能產(chǎn)生這一信息。比較效果研究將對許多重要的HTA問題進行探討，但這些研究仍具有很大的局限。高質(zhì)量的比較效果研究成本很高，而且持續(xù)時間可能很長，因此限制了其間可用于提供決策的信息數(shù)量。另外，大部分比較效果研究提出的臨床問題都聚焦于改善保健和患者的結(jié)果方面，而不是降低成本。而且，對受試者的選擇可能會限制這些研究的普遍性。

（四）保險范圍證據(jù)開發(fā)

健康保險行業(yè)中另一個與HTA有關的運用通常被稱為保險范圍證據(jù)開發(fā)（Coverage with Evidence Development，CED）。作為其核心內(nèi)容，保險范圍證據(jù)提出了這樣的觀點：用以支持某種藥物獲得法定許可的證據(jù)有時并不足以支持該藥物在普遍或特定的臨床環(huán)境中的保險范圍和補償。這種“證據(jù)差距”的產(chǎn)生是由于支持該產(chǎn)品試驗的設計被認為質(zhì)量不佳（例如是非隨機試驗的設計）或由于患者人群和臨床試驗環(huán)境無法代表該技術(shù)在實踐中的應用。在任一情況下，保險范圍證據(jù)開發(fā)都是在系統(tǒng)收集附加的證據(jù)——特別是以前瞻性注冊形式的證據(jù)或者前瞻性臨床對照試驗形式的證據(jù)，來加深對CED相對于其他替代技術(shù)的風險與收益的理解的情況下，保險團體允許對該技術(shù)進行補償?shù)囊环N嘗試。CMS的CED項目是美國運用CED的先鋒[19]。在CED內(nèi)，對通過一個臨床研究協(xié)議獲得相關證據(jù)的新技術(shù)允許給予臨時性補償。協(xié)議允許采取觀察性研究的形式，或者反過來以一個前瞻性隨機臨床試驗的形式進行研究。只有報告了新技術(shù)的證據(jù)之后，才能發(fā)布有關該技術(shù)的最終保險范圍決策。國家肺氣腫治療試驗（National Emphysema Treatment Trial）是早期應用保險范圍證據(jù)的例子。在這個例子中，只有當患者同意加入隨機分配到手術(shù)治療組或者常規(guī)治療組的試驗時，這個名為肺減容手術(shù)(Lung volume reduction surgery)的試驗性技術(shù)才能納入CMS的保險范圍。該試驗于2005年完成，CMS根據(jù)研究結(jié)果對其保險范圍進行了修改[20]。

（五）成本-效果的閾值

某些在海外完成的HTA在美國很難被復制。首先，由于美國的衛(wèi)生保健支付系統(tǒng)非常復雜，眾多私立健康保險公司的相互競爭和公立健康保險公司面臨的不能明顯地將治療成本帶入決策制定政策的政治壓力，使得很難明確使用成本-效果閾值。第二，在英國、加拿大及其他國家用以解決證據(jù)不可獲得時的方法——模擬模型，在美國不斷遭遇了來自臨床醫(yī)生和政策制定者的阻力。第三，發(fā)生在世界許多地方的HTA的集中化，在美國也很難被復制，這也是由于衛(wèi)生保健籌資并未集中化的原因。

四、結(jié)論

衛(wèi)生技術(shù)評估將不斷發(fā)展以適應健康保險公司的需求。在某種程度上，它總是受到政治前景的影響，而政治前景也轉(zhuǎn)而受公眾對HTA認知的影響，即公眾認為HTA是一個改善患者保健的體系，還是認為它僅僅是對獲得有前景的醫(yī)療技術(shù)進行限制的體系。這些認知將影響HTA的公共籌資水平，但卻不會改變支付方在保證有效醫(yī)療技術(shù)可及性的同時對醫(yī)療費用進行控制的實際需求。醫(yī)療技術(shù)行業(yè)需要注重的是在滿足法規(guī)和審批要求的同時，建立符合衛(wèi)生保健支付方要求的證據(jù)基礎這一表面看來自相矛盾的問題。

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(本文根據(jù)美國華盛頓州西雅圖市華盛頓大學的Sean D. Sullivan, BSPharm, PhD,美國華盛頓Premera藍十字的John Watkins，BSPharm, MPH,美國紐約布法羅康點公司的Brian Sweet, BSPharm, MBA，和美國華盛頓州西雅圖市Fred Hutchinson癌癥研究中心,華盛頓大學的Scott D. Ramsey, MD, PhD在《Value in Health》2009年Vol2 (Supp 2)發(fā)表的文章編譯，譯者：劉慶婧 吳晶)