■ 張 妮

改革必然要觸動(dòng)方方面面的利益。奧巴馬醫(yī)療改革尤其如此。醫(yī)改給了誰面包又究竟動(dòng)了誰的奶酪？各利益集團(tuán)都牢牢地盯住面前的盤子，針鋒相對地爭取利益，小心謹(jǐn)慎地做出讓步。

利益集團(tuán)（Interest Group），又稱院外集團(tuán)，是擁有共同利益的人或組織組成的團(tuán)體。利益集團(tuán)常常會(huì)通過游說等手段向政府施加影響，提出要求，因此，對美國政治有著重要的影響。利益集團(tuán)與政黨、政府一起構(gòu)成美國政治的三大支柱。

從肯尼迪開始，歷屆美國總統(tǒng)不斷嘗試醫(yī)療改革，但都因?yàn)闊o法戰(zhàn)勝強(qiáng)大的利益集團(tuán)而作罷。1993年克林頓醫(yī)改方案一提出就遭到醫(yī)院、保險(xiǎn)業(yè)、制藥業(yè)以及美國醫(yī)藥協(xié)會(huì)的集體強(qiáng)烈反對，可以說，改革從初始便注定失敗。

奧巴馬的醫(yī)療改革確切的稱謂應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)首當(dāng)其沖。在美國，提起為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)主搖旗吶喊的組織，美國醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)（America’s Health Insurance Plans）大名鼎鼎。該聯(lián)合會(huì)前身就是在1993年克林頓醫(yī)改中推出著名的哈里和露易斯夫婦系列反對醫(yī)改廣告的組織。廣告中，夫婦倆整天擔(dān)憂究竟該如何應(yīng)對政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)。詢問身邊稍微上了年紀(jì)的美國人，很多都對這系列廣告留有印象。此廣告的恐嚇效果也間接導(dǎo)致了克林頓醫(yī)改的失敗。

沒有意外地，奧巴馬在競選時(shí)提出的“擴(kuò)大公共醫(yī)療制度”方案遭到相關(guān)被動(dòng)了奶酪的利益集團(tuán)的堅(jiān)決反對。最初的醫(yī)改方案具體思路是政府主導(dǎo)，擴(kuò)大并開放國家舉辦的“老年醫(yī)療保險(xiǎn)”，不僅將其覆蓋范圍擴(kuò)大到?jīng)]有任何保險(xiǎn)的5000萬人，還可以向所有美國公民開放。這對私營保險(xiǎn)業(yè)無疑是毀滅性的打擊。

同樣持強(qiáng)烈反對意見的還有美國藥物研究和制造商協(xié)會(huì)(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America)。 醫(yī)藥行業(yè)喜歡以私營保險(xiǎn)為主的市場，這樣在醫(yī)藥公司與保險(xiǎn)公司的價(jià)格談判中，醫(yī)藥公司可以處于優(yōu)勢地位。如果談判對象是單一的美國政府，買方是壟斷的市場，賣方優(yōu)勢定會(huì)蕩然無存，藥價(jià)將會(huì)總體上走低。所以，該協(xié)會(huì)向來反對醫(yī)改。

于是，哈里和露易斯夫婦在時(shí)隔15年之后，2008年總統(tǒng)大選期間重返熒幕。但利益集團(tuán)也十分清楚身陷金融危機(jī)中的民眾想法已經(jīng)大不同于15年前的經(jīng)濟(jì)上升時(shí)期，伴之近兩年不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，民眾對現(xiàn)有制度已經(jīng)頗為不滿，改革已是必然，問題的關(guān)鍵點(diǎn)在于各方商量著如何去改。所以，哈里和露易斯夫婦的對話變得積極，“醫(yī)療花費(fèi)又漲得厲害，很多人都感到困擾”，“不論誰是下一屆總統(tǒng)，醫(yī)療改革都是最迫切需要解決的議題，要把大家都帶到談判桌前，共同商討實(shí)現(xiàn)改革”。

除此之外，利益集團(tuán)資助的一系列市政廳會(huì)議都退回到美國社會(huì)的基本價(jià)值觀尋找主題，這個(gè)價(jià)值觀就是自由，因此，所有的會(huì)議都在傳播著一個(gè)觀點(diǎn)：擴(kuò)大公共醫(yī)療制度將導(dǎo)致政府壟斷，使公民失去選擇權(quán)。這個(gè)觀點(diǎn)帶來的恐慌不亞于金融危機(jī)。

最終，還是奧巴馬讓步，放棄了擴(kuò)大公共醫(yī)療制度的思路，采取市場處罰的、強(qiáng)行推進(jìn)目前覆蓋1.5億就業(yè)人口的商業(yè)保險(xiǎn)制度，也就是常說的“官督商辦”。加強(qiáng)了對私營保險(xiǎn)公司的監(jiān)督，要求保險(xiǎn)公司不得對醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置上限，不得將患有疾病的投保人拒之門外?？偟脕碚f，私營保險(xiǎn)的主導(dǎo)地位沒有變，而且比重還得以擴(kuò)大，這樣的讓步也換來了兩大利益集團(tuán)的謹(jǐn)慎支持。

強(qiáng)制推行的思路要求企業(yè)資助員工的醫(yī)療保險(xiǎn)，不然要受到經(jīng)濟(jì)處罰。如此的條款又遭到美國總商會(huì)（U.S.Chamber of Commerce）的強(qiáng)烈反對。折中的方案體現(xiàn)在最終通過的法案中，雇傭超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保。為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，政府將在各州設(shè)立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買超市，降低企業(yè)購買成本。

可以說，奧式醫(yī)改是一個(gè)折中的結(jié)果，平衡各大利益集團(tuán)，尋求一個(gè)中間路線的解決方案。