孫 靜

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100083

我國新一輪醫(yī)改提出增設(shè)藥事服務(wù)費，藥事服務(wù)這一概念廣為專家和公眾熱議，對其內(nèi)涵的理解千差萬別,由此產(chǎn)生了對收取藥事服務(wù)費的不同意見。本文將系統(tǒng)地總結(jié)藥事服務(wù)在各國的內(nèi)涵和地位，介紹“判斷性藥學(xué)服務(wù)”、“團(tuán)隊藥學(xué)服務(wù)”和“藥物治療管理”等藥事服務(wù)理念，及其對促進(jìn)合理用藥和提高醫(yī)療效率的重要作用。

1 藥事服務(wù)的概念

醫(yī)生和藥師在醫(yī)療過程中的處方、審方、調(diào)劑和用藥管理等行為構(gòu)成了藥事服務(wù)的主要內(nèi)容。各國對藥事服務(wù)的內(nèi)涵有不同定義，但都以提高病人生活質(zhì)量為目的，并以合理藥物治療為中心內(nèi)容。[1]

1.1 傳統(tǒng)藥事服務(wù)

傳統(tǒng)藥事服務(wù)指藥師為病人備藥并配送到病人手中，這一過程被認(rèn)為是藥品流通的一個環(huán)節(jié)，藥師只不過是藥品這一商品從生產(chǎn)商流通到病人手中的最后一個配送者。臨床藥學(xué)不發(fā)達(dá)的國家，還停留在傳統(tǒng)藥事服務(wù)階段，服務(wù)內(nèi)容通常只局限于醫(yī)生和藥師的處方和調(diào)劑行為。

1.2 判斷性藥學(xué)服務(wù)

隨著藥學(xué)的發(fā)展,藥師不僅將藥品送到病人手中，還要從接到處方開始，對病人整體的疾病狀態(tài)做出完整的評估與建議，向病人解釋藥品的用法、用量和預(yù)防藥品不良反應(yīng)的注意事項，幫助病人改善服藥依從性和用藥習(xí)慣，使其更科學(xué)地用藥。臺灣地區(qū)在醫(yī)藥分業(yè)后，試圖在社區(qū)藥房推動這種判斷性藥學(xué)服務(wù)，在醫(yī)院里也有臨床藥師開始參與病房活動，與病人直接接觸、討論用藥史和用藥習(xí)慣。

1.3 團(tuán)隊式藥學(xué)服務(wù)與藥物治療管理模式

臨床藥學(xué)發(fā)展較快的國家，藥師與其他醫(yī)療服務(wù)提供者(包括醫(yī)生和護(hù)士等)形成了團(tuán)隊式藥學(xué)服務(wù)模式，與病人和整個醫(yī)療團(tuán)隊互動，協(xié)同監(jiān)測藥物治療的全過程，提供藥物相互作用等廣泛的專業(yè)技術(shù)咨詢, 幫助減少藥物不良反應(yīng)和提高藥物治療效果。美國提出藥物治療管理模式(medication therapy management) 的藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)，包括藥物治療方案審查、病人用藥記錄審核、個性化藥物咨詢、抗凝管理、健康管理等系列服務(wù)，幫助發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和解決用藥相關(guān)問題。

2 藥事服務(wù)的專業(yè)價值及體現(xiàn)方式

越來越多的國家意識到合理用藥與醫(yī)療費用的關(guān)系，以及藥事服務(wù)對促進(jìn)合理用藥、減少藥物不良反應(yīng)和節(jié)約醫(yī)療成本的貢獻(xiàn)。有研究表明，治療藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療費用并不低于藥物本身的成本。[2]歐洲臨床藥學(xué)會和美國臨床藥學(xué)協(xié)會認(rèn)為，藥事服務(wù)是整個醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)組成部分，有助于提高藥物治療的安全性、有效性和效率。[3-4]美國藥師協(xié)會明確提出,藥師的任務(wù)就是實施藥學(xué)服務(wù)。有研究證明，藥事服務(wù)可以一定程度的改善醫(yī)療服務(wù)的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指標(biāo)。[5-6]

藥事服務(wù)的價值在不同國家有不同的體現(xiàn)方式。一些國家的付費方建立了藥事服務(wù)補償體系[7]，但多數(shù)只涵蓋國家醫(yī)療保險計劃報銷的藥物。

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)為與其簽定合同的藥師支付費用，提供諸如調(diào)劑、過期藥處理、參與公共衛(wèi)生服務(wù)等在內(nèi)的基本藥事服務(wù)，和藥物利用分析及處方干預(yù)等中級藥事服務(wù)。NHS 還通過立法賦予藥師獨立處方權(quán)，鼓勵其進(jìn)行家訪，監(jiān)督管理美沙酮治療、戒煙等特殊藥事服務(wù)項目，并組織特殊藥事服務(wù)專題技能培訓(xùn)。提供特殊藥事服務(wù)的藥房需要有執(zhí)照，并將執(zhí)照陳列在公眾看得到的地方，服務(wù)費用由地方初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)支付。在蘇格蘭、威爾士和英格蘭部分地區(qū)，即使是NHS不覆蓋的處方藥，若符合一定條件(例如在“小病福利計劃”下)，NHS也支付藥事服務(wù)費用。[8]加拿大渥太華的社區(qū)藥房必須在負(fù)責(zé)監(jiān)督藥房的藥師學(xué)會登記，患者可以比較不同藥房的費用，選擇服務(wù)最好的藥房購藥，社區(qū)藥房可以按規(guī)定收取藥事服務(wù)費。[9]在拉脫維亞，不管藥物是否在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)，都收取加成費用用于支付藥事服務(wù)，加成率由政府監(jiān)管。匈牙利和克羅地亞的法律規(guī)定，藥師應(yīng)提供藥事服務(wù)并通過藥品加成獲得費用。荷蘭法律未規(guī)定調(diào)劑以外的藥事服務(wù)內(nèi)容，只收取固定費用支付調(diào)劑費用。德國則通過“哮喘病家庭合同項目”支付藥師費用，激勵其與醫(yī)生合作形成疾病管理團(tuán)隊，為病人提供團(tuán)隊式藥學(xué)服務(wù)。[10]澳大利亞也存在類似的激勵機(jī)制，支持針對哮喘的團(tuán)隊式藥學(xué)服務(wù)和為家庭用藥提供咨詢的“家庭藥物審查項目”(Home Medicines Review)。[11]

美國2003年通過法案，決定在社會福利保險部分納入藥事服務(wù)費用，希望由藥師對某些特定對象，包括用藥復(fù)雜、疾病交互作用多、藥費高、年齡大的病人進(jìn)行用藥評估并長期跟蹤病人用藥情況，以期用最低的藥費達(dá)到最有效的療效，同時監(jiān)測與避免病人因藥物相互作用或者用藥概念偏差造成的額外醫(yī)療問題，降低不必要的醫(yī)療支出。Medicare 明確了如何為“藥物治療管理”項目報銷，旨在通過促進(jìn)合理用藥優(yōu)化治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，尤其是那些有多種疾病，同時服用多種藥物的病人，或藥物費用很高的病例。[12]Medicaid 通過“藥物關(guān)懷管理計劃”使藥師和醫(yī)生密切合作，形成藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊，共同制定治療計劃和完成隨訪，對最復(fù)雜的病例所需的藥物治療進(jìn)行協(xié)同管理。

在全球范圍內(nèi)，補償藥事服務(wù)雖然還不是通行做法，但已形成趨勢，越來越多的國家開始建立相應(yīng)的支付體系。[13]為促進(jìn)病人安全和提高醫(yī)療效果，英、美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建議將藥品預(yù)算中的少部分用于處方和調(diào)劑等傳統(tǒng)藥事服務(wù)，多數(shù)預(yù)算都用于支持咨詢和團(tuán)隊式藥學(xué)服務(wù)。[14-15]

3 討論

藥事服務(wù)的專業(yè)價值體現(xiàn)很大程度上受專業(yè)及專業(yè)團(tuán)體發(fā)展和預(yù)算的限制，還受到支付方、病人、醫(yī)生和藥師等各利益相關(guān)方的認(rèn)識和態(tài)度的影響。

3.1 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)研究手段促進(jìn)藥事服務(wù)專業(yè)價值的體現(xiàn)

相關(guān)協(xié)會和學(xué)會利用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等手段，向決策者提供證據(jù)，可以促進(jìn)藥事服務(wù)補償機(jī)制的建立。當(dāng)藥學(xué)發(fā)展到一定水平，藥學(xué)專業(yè)團(tuán)體游說力量足夠強的情況下，可以向決策者提供藥事服務(wù)支持衛(wèi)生政策的成本效果分析結(jié)果，幫助呼吁建立補償體系。澳大利亞藥學(xué)協(xié)會(Pharmacy Guild)就是通過這樣的循證過程，強調(diào)藥事服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，與聯(lián)邦政府達(dá)成協(xié)議(Fourth Community Pharmacy Agreement)，為藥事服務(wù)提供補償?shù)摹16]美國明尼蘇達(dá)州也開展過研究，證明“藥物治療管理計劃”雖然在一定程度上增加了成本，但也帶來臨床效果和醫(yī)療質(zhì)量的提高，成本效果比是州政府可以接受的，因而Medicaid為該“藥物治療管理計劃”埋單。[17]

3.2 支付方式和藥事服務(wù)定義與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

支付方式對藥事服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量有一定影響，補償?shù)耐瑫r還需對其內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)有明確說明。拉脫維亞、匈牙利和克羅地亞等國通過藥品加成獲得藥事費用的方法并沒有對提供積極的判斷性藥學(xué)服務(wù)起到激勵作用。荷蘭只收取固定費用支付調(diào)劑費用的做法使得這個國家提供判斷性藥學(xué)服務(wù)的比例較低。[18]歐洲一些國家則明確為積極的判斷性藥學(xué)服務(wù)建立經(jīng)濟(jì)補償機(jī)制,鼓勵社區(qū)藥師與全科醫(yī)生密切合作。[19]巴西2002年通過了一項關(guān)于藥事服務(wù)的全民公決議案，并在衛(wèi)生部制定的國家藥物政策中予以確定，給藥事服務(wù)明確的定義并列舉出具體服務(wù)內(nèi)容。[20]丹麥的法律則對藥事服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量都有嚴(yán)格要求，除了傳統(tǒng)的調(diào)劑服務(wù)外，還要求提供達(dá)到相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)技術(shù)咨詢，并通過績效評估和病人滿意度調(diào)查考核藥事服務(wù)質(zhì)量。[21]

3.3 臨床藥學(xué)教育與培訓(xùn)促進(jìn)積極的藥事服務(wù)

無論是提供咨詢還是藥物治療管理的藥事服務(wù)，目的都是實現(xiàn)科學(xué)合理地用藥，需要較強的專業(yè)知識和技能。這意味著需要具備更高水平的藥學(xué)教育和培訓(xùn)，以及對臨床指南和相關(guān)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行能力。臺灣地區(qū)藥學(xué)院注重臨床藥學(xué)課程的設(shè)置，藥學(xué)專業(yè)的大學(xué)生在實習(xí)過程中就被安排與主治醫(yī)師到病房巡診，培養(yǎng)提供更積極的藥事服務(wù)。[22]

3.4 利益相關(guān)方對藥事服務(wù)的影響

藥事服務(wù)的專業(yè)價值除了受專業(yè)知識和技能的限制，還受到醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)團(tuán)隊中重要組成人員(醫(yī)生、藥師、護(hù)士等)的數(shù)量、作用和社會認(rèn)同的影響。提供可持續(xù)的積極的藥事服務(wù)，需要有足夠人力。在英國，醫(yī)生短缺是藥師作用逐步增強的原因之一。在有的國家，護(hù)士也可在一定程度上取代藥師的某些作用。當(dāng)前，在我國大力加強和推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形勢下，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)大有可為。[23]病人的認(rèn)同對藥事服務(wù)專業(yè)價值的體現(xiàn)也至關(guān)重要。一些國家開展的研究表明，病人愿意與藥師討論用藥問題并支付藥事服務(wù)費用，但他們似乎更相信醫(yī)生是治療團(tuán)隊的核心作用。[24]

國際經(jīng)驗告訴我們，加強臨床藥學(xué)教育和社會認(rèn)同，在明確定義和內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，為藥事服務(wù)建立補償機(jī)制，可以提高藥事服務(wù)質(zhì)量和保持可持續(xù)的良性發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)用藥和醫(yī)療更安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

參 考 文 獻(xiàn)

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