謝慧玲 程曉明

1. 復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

合作醫(yī)療制度曾在促進我國農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，滿足農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保障農(nóng)民健康等方面做出了不可磨滅的貢獻。在總結(jié)以往合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，中共中央、國務(wù)院于2002年頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)，明確提出要在我國農(nóng)村逐步建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)。本研究于2007年對四個樣本地區(qū)參合農(nóng)民進行抽樣調(diào)查，了解受訪者家庭收支狀況、住院服務(wù)利用和新農(nóng)合補償，以分析新農(nóng)合補償前后參合者家庭貧困率和疾病負擔的變化情況以及參合農(nóng)民對新農(nóng)合的意見和滿意度，同時對影響新農(nóng)合住院補償比例的因素進行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

按照地理位置和經(jīng)濟水平，選擇了浙江、河南、云南和遼寧4個省，結(jié)合新農(nóng)合運行狀況各抽取1個試點縣，共4個試點縣(市)(浙江省A縣、河南省B市、遼寧省C縣和云南省D縣)，在每個縣(市)2006年的住院參合者中采用系統(tǒng)抽樣的方法各抽取300名進行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

課題組于2007年8月至10月進行入戶調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：參合農(nóng)民個人及家庭的基本情況、2006年住院服務(wù)利用狀況、家庭收支狀況、對新農(nóng)合的滿意度及意見。共回收有效問卷1 034份。

1.3 路徑分析

路徑分析就是多元線性回歸模型的擴展，它所描述的變量間的相互關(guān)系不僅包括直接的，還包括間接的和全部的關(guān)聯(lián)。路徑分析中求解出的標準化路徑系數(shù)，由于沒有量綱，不同的路徑系數(shù)可以直接比較大小。非標化系數(shù)有明確的量綱，不同量綱的系數(shù)間不能相互比較。模型的適配指的是假設(shè)的理論模型與實際數(shù)據(jù)的一致性程度。適配度指標是評價假設(shè)的路徑分析模型圖與搜集的數(shù)據(jù)是否相互適配。本研究通過建立路徑分析模型探索影響新農(nóng)合住院補償水平的各因素之間的關(guān)系及其影響程度。[1]

1.4 統(tǒng)計分析方法

使用Epidata 3.0軟件進行資料錄入，利用SPSS12.0、AMOS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 受訪者的社會學特征

受訪者中男性占56.8%；漢族占96.4%，回族占1.4%；已婚者占80.8%，未婚者占11.1%，離異者占1%，喪偶者占7.1%；文盲占17.7%，初中和小學文化分別占42.4%和31.9%，高中以上文化程度占5.1%；82.5%的受訪者為農(nóng)民，其次是學生，占4.9%，外出打工者占4%，經(jīng)商者占3.6%，工人占1.6%，學齡前兒童占2.5%。受訪者的平均年齡為48.83歲，家庭平均人口數(shù)為3.77人。

2.2 家庭人均收入、住院費用和新農(nóng)合住院補償比例

2006年受訪者的家庭人均年收入平均為4 484.57元，住院費用平均為3 950.55元，新農(nóng)合的實際住院補償比例為20.58%。各地住院費用、住院補償比例和年人均收入見表1。除C縣和D縣參合者平均住院費用沒有統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，各地上述三指標間的差異兩兩之間均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2006年各地參合農(nóng)民住院費用、住院補償比例和年人均收入

2.3 災難性衛(wèi)生支出

災難性衛(wèi)生支出指家庭成員通過現(xiàn)金支付的醫(yī)藥費用占家庭總收入的比例。[2-3]根據(jù)國際經(jīng)驗，一般將災難性衛(wèi)生支出標準設(shè)為40%家庭總收入。2006年受訪者住院費用構(gòu)成家庭災難性支出的比例為54.6%；新農(nóng)合報銷后，該比值為47.1%，降低了7.5%。并且補償前后住院費用構(gòu)成災難性支出比例的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=641.29，P<0.001)。

2.4 新農(nóng)合補償前后參合者貧困率的變化

貧困率表示生活在貧困線以下的人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤?。[4]農(nóng)村貧困線使用2006年年人居收入683元的標準。[5]住院費用發(fā)生前受訪者的貧困率為9.78%。住院費用發(fā)生后受訪者的貧困率提高到45.14%，增加了34.36%。新農(nóng)合補償后受訪者的貧困率有所降低，新農(nóng)合緩解參合農(nóng)民因病致貧的比例為5.49%。經(jīng)卡方檢驗，住院費用發(fā)生前后(χ2=103.77，P<0.001)及新農(nóng)合補償后受訪者的貧困率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=127.00，P<0.001)。

2.5 對新農(nóng)合住院補償制度的了解程度

81%的受訪者表示了解當?shù)匦罗r(nóng)合的有關(guān)補償制度。但是當問及是否知道新農(nóng)合住院補償?shù)钠鸶毒€、補償標準以及封頂線時，答對率分別為49.7%、42.6%和38.9%，三者全部回答正確的占31.81%。

2.6 對新農(nóng)合的滿意度

結(jié)果顯示，94.9%的受訪者對新農(nóng)合滿意或基本滿意，不滿意的占4.8%，0.3%的受訪者表示說不清。

2.7 對新農(nóng)合的意見和建議

51.7%的受訪者建議提高新農(nóng)合的補償比例；25.8%的認為目前新農(nóng)合補償程序繁瑣，希望能簡化手續(xù)；14.8%的認為在外地就醫(yī)的補償標準偏低，應(yīng)該與縣內(nèi)一致；8.6%的認為住院補償應(yīng)不設(shè)起付線或者降低起付線，同時，封頂線應(yīng)該再提高一些；6.3%的認為應(yīng)當擴大新農(nóng)合住院補償范圍；5.5%的認為應(yīng)提高新農(nóng)合繳費標準，同時加大政府對新農(nóng)合的投入。

2.8 個人繳費意愿

60.8%受訪者希望繼續(xù)按年人均10元的標準交納參合費；愿意繳納20元的占10%；23.5%的受訪者愿意繳納20元以上的參合費。受訪者愿意繳納的參合費占其家庭年人均收入的比例平均為0.75%；77.1%的受訪者該指標低于1%。

2.9 家庭借貸狀況

有51%的受訪者家庭對外有借貸，借貸的首要因素是看病就醫(yī)，占77.3%；其次是用于生產(chǎn)，占8%；第三位是用于建房，占5.1%；第四位是用于子女上學，占4.1%；第五位是用于結(jié)婚，占0.5%。

2.10 新農(nóng)合住院補償比例影響因素分析

由醫(yī)療機構(gòu)級別、住院天數(shù)、住院費用、住院補償金額構(gòu)成的路徑分析模型χ2=2.62(P=0.62)，模型適配度檢驗的NFI、RFI、IFI、TLI、CFI值均大于0.9，F(xiàn)MIN、RMSEA、NCP值均小于0.05；且理論模型的ECVI、PGFI、PNFI、AIC、CAIC值小于獨立模型，也小于飽和模型的相應(yīng)指標值。模型中所有變量的回歸系數(shù)經(jīng)檢驗均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各變量的非標準回歸系數(shù)見圖1，標準回歸系數(shù)見圖2。四個因變量醫(yī)院級別、住院天數(shù)、住院費用和住院補償金額旁邊的數(shù)值為多元相關(guān)模型的決定系數(shù)R2，表示自變量對因變量的聯(lián)合解釋變異量。

圖1 非標準回歸系數(shù)的模型圖

圖2 標準回歸系數(shù)模型圖

以住院補償比例為因變量建立多元回歸模型，進入模型的自變量包括“就診醫(yī)院級別、參合者的文化程度、家庭人均收入和住院天數(shù)”四個變量，結(jié)果見表2。回歸模型的決定系數(shù)R2為0.08，表示因變量可以被這四個變量聯(lián)合解釋的變異部分為8%。對方程的檢驗結(jié)果顯示F=10.03，P<0.01，方程有統(tǒng)計學意義。

進入模型的變量中參合者就診醫(yī)院級別、家庭人均收入和住院天數(shù)與住院補償比具有負相關(guān)關(guān)系。各變量中參合者就診醫(yī)院級別對住院補償比例的影響力最大，標準回歸系數(shù)為0.17；家庭人均收入對實際住院補償比例的影響程度其次；住院天數(shù)對住院補償比例的影響程度最小(表2)。多元回歸分析的結(jié)果顯示，在其他因素一定的情況下，參合者就診的醫(yī)療機構(gòu)級別每提高1級，實際住院補償比例降低1.55(100.19)個百分點；住院天數(shù)每延長1天，實際住院補償比例降低0.13(100.12)個百分點。

表2 實際住院補償比例影響因素分析

3 討論

研究結(jié)果顯示，2006年除C縣參合者平均住院費用與家庭年人均收入接近外，其他三地平均住院費用均高于家庭年人均收入。住院費用發(fā)生前受訪者家庭的貧困率為9.78%，住院費用發(fā)生后受訪者的貧困率提高了34.36%，且住院費用構(gòu)成參合者家庭災難性支出的比例均在50%以上。對參合農(nóng)民家庭借貸情況的調(diào)查結(jié)果也顯示，看病就醫(yī)是絕大多數(shù)農(nóng)村家庭借貸的首位原因。上述結(jié)果均表明受訪人群的住院經(jīng)濟負擔還比較重，參合者因病致貧的問題依然存在。提示降低住院費用，控制醫(yī)療費用的增長速度依然是各地新農(nóng)合工作的重點內(nèi)容之一。

國際上普遍認為個人自付醫(yī)療費用的比例在20%～25%比較適宜。[6]本研究結(jié)果顯示，A、B、D三地受訪者的住院補償比例均低于當年全國平均水平[7]，即使是住院補償比例最高的C縣，參合農(nóng)民也要自付近70%的住院費用。表明各地新農(nóng)合實際住院補償水平偏低。但是新農(nóng)合補償后受訪者住院費用構(gòu)成家庭災難性支出的比例降低了7.5%，貧困率降低了5.49%，表明新農(nóng)合能夠在一定程度上緩解“因病致貧、因病返貧”的問題。而參合者對新農(nóng)合的建議也主要反映在提高住院補償比例上。另外，本研究結(jié)果還顯示，實際住院補償比例越高，參合農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度越高。因此，提高實際住院補償比是各地今后的工作重點。

到2006年除C縣外，其他三地合作醫(yī)療制度均已運行了3年，但仍有29%的受訪者完全不了解當?shù)氐淖≡貉a償制度。即使在表示了解的人中，對起付線、補償標準和封頂線全部回答正確的也僅占31.81%。表明受訪者對新農(nóng)合制度的認知程度不高。對樣本地區(qū)2004—2006年新農(nóng)合制度演變情況的研究顯示，隨著籌資標準的變動各地合作醫(yī)療制度每年都在調(diào)整。這在一定程度上給農(nóng)民了解有關(guān)制度造成了障礙，也會在一定程度上影響農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。

有研究指出，新農(nóng)合的個人繳費水平應(yīng)該為個人年收入的1%～3%。[8-9]本研究結(jié)果顯示，77.1%的受訪者愿意繳納的參合費占其收入的比例在1%以下，提示農(nóng)民個人的籌資標準偏低。另外，雖然大多數(shù)參合農(nóng)民仍希望繼續(xù)維持年人均10元的個人籌資標準，但是仍有33.5%的受訪者愿意提高個人籌資標準，說明部分農(nóng)民已經(jīng)意識到提高籌資標準與其受益之間的關(guān)系，愿意通過增加個人繳費金額實現(xiàn)提高受益程度的目的。

在醫(yī)療機構(gòu)級別、住院天數(shù)、住院費用和住院補償金額構(gòu)成的路徑分析模型中，僅參合者家庭人均收入與住院補償金額具有負相關(guān)，其他各自變量與各因變量之間均為正相關(guān)關(guān)系。各因素中，參合者就診醫(yī)院的級別對住院補償比例的影響最大，住院費用對住院補償金額的影響最大，而醫(yī)療機構(gòu)級別影響范圍最廣，其次是參合者的文化程度和住院天數(shù)。

參合者文化程度、醫(yī)療機構(gòu)的級別、住院天數(shù)、參合者家庭人均收入是影響住院補償比例的主要因素。由于新農(nóng)合參合者獲得的住院補償金額的高低與住院補償制度和住院費用的多少有關(guān)。此外，影響實際住院補償比的變量中除參合者文化程度外，其他變量都直接對住院費用和住院補償金額產(chǎn)生影響，結(jié)合住院費用與實際住院補償比的關(guān)系，在提高新農(nóng)合實際住院補償比例的過程中，控制參合者的住院費用是關(guān)鍵。因此，住院費用是決定新農(nóng)合實際住院補償比例的關(guān)鍵。各地在今后的工作中應(yīng)不斷完善新農(nóng)合住院補償制度，利用起付線和補償標準的經(jīng)濟杠桿作用，引導參合者到縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院治療；另一方面，加強對各級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，通過改革住院支付制度，降低住院天數(shù)等措施控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民經(jīng)濟負擔。[10-11]

對路徑分析模型適配度的檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)療機構(gòu)級別、住院天數(shù)、住院費用、住院補償金額構(gòu)成的路徑分析模型適配度良好，模型可以接受。另外，以參合者就診醫(yī)院級別、住院天數(shù)和住院補償比例為因變量的模型的決定系數(shù)R2偏低，但是檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學意義，說明引入模型的自變量對各因變量有影響，但是影響比較小。表明由于某種原因，對各因變量有較大影響的因素未引入模型。在本研究中，出現(xiàn)此類結(jié)果可能主要是由于信息收集不全導致的，如參合者所患疾病的嚴重程度等都會對上述各因變量產(chǎn)生影響，但是由于問卷調(diào)查中對此類信息收集的不全，導致無法估計其影響程度。因此，在新農(nóng)合實際住院補償比例的影響因素分析和探討中，除上述已篩選出的因素外，研究者還必須從其他角度、其他方面進一步探尋有關(guān)的可能因素。

參 考 文 獻

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