夏迎秋 景鑫亮 王昊昀

1. 江蘇省衛(wèi)生廳 江蘇南京 210008

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)制度是為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。新農(nóng)合制度自2003年開始在全國試點(diǎn)及推行以來，在中央及各級政府的重視和衛(wèi)生部門的努力下，取得了階段性的成果，籌資和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不斷提高。截至2009年第三季度末，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)量已達(dá)到2 716個(gè)，參合人口8.33億。2009年已籌集資金820.88億元(其中中央財(cái)政補(bǔ)助197.57億元，地方財(cái)政補(bǔ)助429.37億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)190.88億元)，人均籌資水平已超過100元，支出645 83億元(其中住院補(bǔ)償546.22億元，門診補(bǔ)償77.17億元，特殊病種大額門診補(bǔ)償6.62億元)，累計(jì)已有4.9億人次受益。[1]2010年，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到150元，隨著籌資水平的不斷提高，新農(nóng)合制度應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向建立穩(wěn)定的運(yùn)行和管理體制，進(jìn)一步減輕農(nóng)村居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率，更加緩解農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的狀況，促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

1 新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的變化

新農(nóng)合基金主要由個(gè)人繳費(fèi)和各級財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體組織給予適當(dāng)支持，即個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助構(gòu)成了新農(nóng)合基金來源的主體。近幾年來，新農(nóng)合籌資逐漸形成了“兩定籌資”、“協(xié)議委托”、“滾動(dòng)式籌資”的籌資方式，較以往上門收繳費(fèi)用的方式提高了行政運(yùn)行的效率。2007年以來，中央財(cái)政采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年據(jù)實(shí)結(jié)算、差額多退少補(bǔ)”的辦法，以每年的1月1日至12月31日為一個(gè)運(yùn)行年度，按年與省級財(cái)政結(jié)算中央財(cái)政補(bǔ)助資金。[2]這樣逐步開始轉(zhuǎn)變了以往新農(nóng)合基金先收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，繼而再依次配套地方和中央的資金補(bǔ)助自下而上的籌資模式，保證了基金的安全性和完整性。

隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)也不斷得到提高，初步可以分為以下四個(gè)階段(表1)。2010年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年150元，其中中央財(cái)政主要對中西部地區(qū)參合補(bǔ)助60元，東部地區(qū)按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助。地方財(cái)政參照中央補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)不低于30元。從表1可以看出，自2005年起，中央和地方財(cái)政逐步負(fù)擔(dān)了新農(nóng)合籌資的主體，各達(dá)到了40%左右，個(gè)人維持了20%的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到2007年以前的中央財(cái)政補(bǔ)助到位的滯后性以及中央財(cái)政補(bǔ)助的地區(qū)差異性，實(shí)際的財(cái)政補(bǔ)助地方配套是主體。例如在2007年之前，中央財(cái)政是在個(gè)人和地方財(cái)政補(bǔ)助到位的基礎(chǔ)上才撥付，如果這之前有一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了資金不到位，中央財(cái)政補(bǔ)助則也無法到位。加上中央財(cái)政補(bǔ)助對中西部地區(qū)的傾斜，東部地區(qū)獲得的補(bǔ)助較少，實(shí)際也造成了地方財(cái)政總體的配套資金較多，實(shí)際超出了40%的標(biāo)準(zhǔn)，如本年度的籌資總額中地方財(cái)政補(bǔ)助就超過了50%。

2 新農(nóng)合補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的思考

2.1 現(xiàn)行的補(bǔ)償方案需進(jìn)一步完善

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的提高促使了新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，繼而新農(nóng)合基金的使用效率、受益人次和實(shí)際補(bǔ)償比也相應(yīng)的得到了提升(表2)。2009和2010年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到100元和150元，要保持新農(nóng)合制度較高的基金使用率和補(bǔ)償水平，相應(yīng)地調(diào)整補(bǔ)償方案與標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為必要。因而，必須從新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?、基金的使用和分配、大病救助等方面不斷進(jìn)行探索和調(diào)整。

表1 我國新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的變化

表2 我國農(nóng)村居民收入和新農(nóng)合情況

農(nóng)民作為理性的消費(fèi)者，最關(guān)心的就是參合后能否得到實(shí)惠，[3]因而新農(nóng)合的補(bǔ)償是吸引農(nóng)民參合、維系制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。新農(nóng)合現(xiàn)行的補(bǔ)償模式主要有“住院補(bǔ)償”、“住院+門診大額補(bǔ)償”、“住院+家庭賬戶”、“住院+門診統(tǒng)籌”、“住院+家庭賬戶+門診統(tǒng)籌”等[4]，補(bǔ)償?shù)姆绞捷^為繁雜，難以形成較為統(tǒng)一的補(bǔ)償模式。不同的補(bǔ)償模式各有利弊，例如過多的強(qiáng)調(diào)設(shè)立家庭賬戶，既會影響互助共濟(jì)思想的建立，又會使得這部分資金結(jié)余。各種模式下的參合人員受益面和受益水平也有較大的差異，這也與不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)差異有關(guān)。一方面，有些地區(qū)的新農(nóng)合補(bǔ)償缺乏合理的設(shè)計(jì)，報(bào)銷目錄過窄、限制過多、起付線過高、封頂線偏低，參合人員的受益面和受益水平受到了制約。另一方面，由于不少地區(qū)沒有對新農(nóng)合基金的使用和分配設(shè)立恰當(dāng)?shù)谋壤?，出現(xiàn)了住院比例過高而影響到了受益面，或者門診比例偏高而忽視了新農(nóng)合大病補(bǔ)償?shù)痊F(xiàn)象。同時(shí)，不合理的基金分配和報(bào)銷比例也無法合理的引導(dǎo)病人流動(dòng)，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有合理的區(qū)分開補(bǔ)償報(bào)銷比例，缺乏對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，使得參合人員患病后更愿意到城市大醫(yī)院就診，導(dǎo)致了較高的住院治療費(fèi)用，加劇了新農(nóng)合基金支付的壓力，容易導(dǎo)致基金出險(xiǎn)。此外，對于一些重大疾病需要大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償不夠到位。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制模式限制了對一些重大疾病的報(bào)銷補(bǔ)償，參合人員在獲得新農(nóng)合補(bǔ)償后仍然面臨著巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而相關(guān)的醫(yī)療救助也無法及時(shí)到位，使得這類患者的生活更加艱難。在省轄市(或地級市)范圍內(nèi)，以縣為單位的新農(nóng)合補(bǔ)償管理由于缺乏相對統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，容易造成縣與縣之間較大的差異，既會增加行政運(yùn)行的成本，對實(shí)現(xiàn)一個(gè)地區(qū)和全省異地結(jié)報(bào)也是一個(gè)障礙。

2.2 新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制完善的建議

籌資標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步提高擴(kuò)大了新農(nóng)合基金的盤子，客觀上保證新農(nóng)合補(bǔ)償對基金的需求。新農(nóng)合制度的補(bǔ)償必須堅(jiān)持政策擴(kuò)面、水平提高、公平提升等基本原則，這是設(shè)計(jì)和完善制度補(bǔ)償機(jī)制的標(biāo)尺。首先堅(jiān)持“以收定支”，嚴(yán)格規(guī)避基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)籌資的水平合理確定補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償?shù)目傎M(fèi)用不能超出基金籌資的總額，保證新農(nóng)合制度的可持續(xù)性。其次要做到“略有結(jié)余”，盡可能保證參合人員的實(shí)際利益。基金結(jié)余較少，受益面就會廣些，程度也會更深。而結(jié)余過多，有可能導(dǎo)致參合人員得不到相應(yīng)的實(shí)惠，影響農(nóng)民參合的積極性。最后，堅(jiān)持“適度保障”，實(shí)現(xiàn)和發(fā)揮新農(nóng)合制度的社會保障功能。隨著新農(nóng)合制度的深入人心，不斷釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，而在當(dāng)前有限的新農(nóng)合資金較難滿足廣大參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。另一方面，新農(nóng)合的保障也要做到“適度”，即必須要有一定的實(shí)際補(bǔ)償比，讓參合人員能夠感受到參合帶來的實(shí)際優(yōu)惠，保證人員參合的動(dòng)力，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。

2.2.1 完善新農(nóng)合補(bǔ)償模式

調(diào)整新農(nóng)合的補(bǔ)償方案，首先就是要建立健全各類補(bǔ)償模式，既要考慮到參合農(nóng)民的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又要擴(kuò)大參合人員的受益面。堅(jiān)持大病補(bǔ)償?shù)淖谥迹梢栽O(shè)定大病補(bǔ)償?shù)馁Y金占到總籌資的60%～70%，門診為30%～40%。國家積極推行的30%的地區(qū)為“住院+門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，取得了較好效果，既擴(kuò)大了受益面，又提高了基金利用率。新農(nóng)合的補(bǔ)償模式應(yīng)該與農(nóng)村的實(shí)際相一致，堅(jiān)持以住院補(bǔ)償為主還是以門診補(bǔ)償為主的爭論也應(yīng)符合農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際情況。由于我國農(nóng)村地區(qū)幅員遼闊，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，可以針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況設(shè)定相應(yīng)的補(bǔ)償模式。如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的東部發(fā)達(dá)地區(qū)由于較高的醫(yī)療支出和費(fèi)用水平，可以更多的偏向“住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌”(即住院統(tǒng)籌資金占70%，門診統(tǒng)籌資金占30%)的模式，適當(dāng)增加對大病患者的補(bǔ)償，既有利于提高住院的實(shí)際補(bǔ)償比，也有利于兼顧對門診補(bǔ)償。如江蘇省已實(shí)行了統(tǒng)一的補(bǔ)償模式，全省推行了以住院大病補(bǔ)償為主、兼顧門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式，取得了明顯的效果。經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)則可實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”(即住院統(tǒng)籌資金占60%，門診統(tǒng)籌資金占40%)的模式，門診基金比例可適當(dāng)增加，既能擴(kuò)大參合人員的受益面，又能兼顧到增強(qiáng)參合農(nóng)民抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.2.2 合理分配和使用新農(nóng)合基金

科學(xué)地設(shè)定起付線、封頂線、實(shí)際補(bǔ)償比、基金結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)，合理地分配新農(nóng)合基金是制度高效運(yùn)行的重要保證。新農(nóng)合制度堅(jiān)持大病補(bǔ)償?shù)淖谥?，在補(bǔ)償住院和門診上可以按照基金70%和30%的分配比例，使得基金大部分轉(zhuǎn)向住院和大病。同時(shí)，應(yīng)積極鼓勵(lì)參合農(nóng)民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性費(fèi)用報(bào)銷比可為65%～75%，縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%～65%，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%～50%，但各統(tǒng)籌地區(qū)的具體補(bǔ)償比還要根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的消費(fèi)習(xí)慣、農(nóng)民患病情況和醫(yī)療費(fèi)用情況具體確定。此外補(bǔ)償比隨著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別提高依次遞減。這樣既使得參合農(nóng)民能夠就近就醫(yī)，又能夠得到較高的實(shí)際補(bǔ)償。一方面減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)又節(jié)約了原本就有限的醫(yī)療資源，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2.2.3 積極試行以市為單位相對統(tǒng)一補(bǔ)償模式及補(bǔ)償規(guī)則

新農(nóng)合制度目前主要還是一縣一策，隨著制度的發(fā)展，在一些市域經(jīng)濟(jì)發(fā)展較均衡的地區(qū)可以以市為單位相對統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償模式及補(bǔ)償規(guī)則，形成一市一策。同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的地區(qū)，應(yīng)盡可能減少縣與縣之間的補(bǔ)償差異，在制度框架、補(bǔ)償模式、基金分配比例等方面可以相對統(tǒng)一，這樣可使參合農(nóng)民在一個(gè)地區(qū)范圍內(nèi)享有相同的補(bǔ)償待遇。另外，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償模式的統(tǒng)一，優(yōu)化報(bào)銷補(bǔ)償?shù)姆绞?，不斷簡化補(bǔ)償?shù)某绦颍瑓⒑限r(nóng)民的報(bào)銷可以在更大范圍內(nèi)直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，農(nóng)民只需繳納扣除補(bǔ)償后的剩余部分，既方便參合農(nóng)民的結(jié)報(bào)，有利于對新農(nóng)合基金的監(jiān)管，也會為今后實(shí)現(xiàn)省際異地結(jié)報(bào)奠定了基礎(chǔ)。

2.2.4 探索新農(nóng)合支付方式改革

鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高的門診就診比例，在開展“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”的地區(qū)，要防止基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償資金比例過大，門診統(tǒng)籌可試行“總額預(yù)付”的辦法，即以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展和參合人口測算出預(yù)付門診統(tǒng)籌的總補(bǔ)助費(fèi)用，明確報(bào)銷比例，如有超支則由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。也可采取“總額控制、定額補(bǔ)償”的辦法，即單次門診限額或全年合計(jì)補(bǔ)償限額，以控制不合理門診費(fèi)用，這樣既能加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策傾斜，又能有效地控制不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。此外，還可探索“住院總額預(yù)付”的辦法，即按照年平均住院人次數(shù)、次均住院費(fèi)用與實(shí)際補(bǔ)償比相乘后，再乘一個(gè)系數(shù)，得出了補(bǔ)償預(yù)付的總額。開展“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”的地區(qū)，則要提高家庭賬戶基金的使用率，避免這部分資金的過多的結(jié)余。[5]另外，在合理設(shè)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)應(yīng)逐步提高封頂線，應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同步提高，現(xiàn)在普遍的與當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際收入掛鉤不失為有效的形式，如江蘇的新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村純收入的8倍。另外，補(bǔ)償方案的制定要保持合理的基金結(jié)余，但當(dāng)年的基金結(jié)余應(yīng)不能超過基金總額的10%～15%，即有效規(guī)避基金使用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高使用的效率。年底結(jié)余較多的地區(qū)，可以通過二次補(bǔ)償或健康體檢等方式，逐步反饋給參合農(nóng)民，保證參合農(nóng)民的實(shí)際受益，但同時(shí)必須兼顧對二次補(bǔ)償?shù)谋O(jiān)管，做到合理規(guī)范。

2.2.5 積極推行住院按病種限額付費(fèi)

按病種限額付費(fèi)的實(shí)施涉及到醫(yī)療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，如醫(yī)藥成本核算、內(nèi)部管理規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用控制等，是一種風(fēng)險(xiǎn)控制的結(jié)算手段。應(yīng)積極探索新的新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)母顿M(fèi)方式，嘗試新農(nóng)合的按病種定額補(bǔ)償，可選擇一些臨床診斷明確、無明顯并發(fā)癥、診療效果較好的常見病、多發(fā)病，通過測算這些病種近3年的平均費(fèi)用，規(guī)定病種的付費(fèi)限額和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定費(fèi)用結(jié)算辦法，同時(shí)制定相應(yīng)疾病診斷依據(jù)和治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)來具體實(shí)施病種付費(fèi)的方式方法。在實(shí)踐中，可對常見病、多發(fā)病、治療效果容易保證和質(zhì)量容易控制等疾病的補(bǔ)償，可以借鑒按病種付費(fèi)的優(yōu)勢，合理規(guī)定各類疾病的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，既保障了農(nóng)民的身體健康，也節(jié)省了醫(yī)療資源。[6]江蘇省的蘇州、無錫、徐州等地級市選擇數(shù)十種常見病、多發(fā)病積極嘗試了按病種定額付費(fèi)的支付模式，取得了切實(shí)的效果，該地區(qū)2009年次均住院費(fèi)用較2008年僅增長了2%～3%，遠(yuǎn)低于同期經(jīng)濟(jì)社會的物價(jià)上漲指數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用增長指數(shù)。

2.2.6 加大對重大疾病的補(bǔ)助

新農(nóng)合制度堅(jiān)持住院補(bǔ)償和門診大病補(bǔ)償為重點(diǎn)，對大病、重病的補(bǔ)助一方面可以通過降低起付線，提高封頂線和實(shí)際補(bǔ)償比等減輕患病參合人員的費(fèi)用壓力，同時(shí)也應(yīng)該擴(kuò)大疾病補(bǔ)償?shù)姆秶貏e是要將一些費(fèi)用較高、臨床路徑明確、診療效果顯著的重大疾病如兒童白血病、兒童先天性心臟病、腎透析等納入補(bǔ)償?shù)牟》N范圍，適當(dāng)提高補(bǔ)償?shù)乃?。雖然這類疾病可能不需要長期住院治療，但頻繁的門診仍需高昂的治療費(fèi)用，患者的經(jīng)濟(jì)壓力較大。在財(cái)政投入允許，基金總量充裕時(shí)可積極探索建立大病補(bǔ)助基金，單獨(dú)運(yùn)行管理和使用，同時(shí)出臺具體的重大疾病界定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，增加對重大疾病基金的監(jiān)管，對符合要求的疾病納入補(bǔ)助的范疇，在享受新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)進(jìn)一步享受到重大疾病基金的補(bǔ)償，進(jìn)一步降低參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，在無法建立重大疾病救助基金的地區(qū)則可通過提高大病重病的實(shí)際補(bǔ)償比，加大對患重大疾病的參合農(nóng)民的醫(yī)療救助力度等方式來緩解患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在積極改善補(bǔ)償方式的同時(shí)，還應(yīng)加大對結(jié)報(bào)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)的支持，按照整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)集成、分步實(shí)施的原則建立在更大范圍(如省一級)可實(shí)現(xiàn)異地結(jié)報(bào)的費(fèi)用補(bǔ)償系統(tǒng)平臺，這樣，既有利于加強(qiáng)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)募皶r(shí)性和有效性，也有利于對基金安全的監(jiān)管?？傊S著新農(nóng)合制度深入發(fā)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，不斷改革和完善新農(nóng)合的補(bǔ)償模式和補(bǔ)償方案十分必要，它既能提高群眾的受益程度，增加群眾對新農(nóng)合制度的滿意度，又可以避免出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

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