姜 麗 張開金 黃 新 王 進(jìn)

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

根據(jù)《關(guān)于市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算辦法的通知》([2007]6號)、《關(guān)于市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中有關(guān)問題的通知》([2008]9號)，以及《關(guān)于確定2009年度市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額的通知》的精神，自2007年1月1 日起，江蘇省W市對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制，定點(diǎn)醫(yī)院參保人員住院費(fèi)用實(shí)行“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、節(jié)余留成”的結(jié)算辦法，即將醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制和后付制相結(jié)合，年初制定各定點(diǎn)醫(yī)院的年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額，結(jié)算時(shí)按月后付。本文將對其預(yù)付總額制定辦法的合理性、存在問題以及運(yùn)行效果進(jìn)行評價(jià)，并提出完善該預(yù)付總額制定辦法的方法和建議。

1 住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制預(yù)付總額制定辦法介紹

江蘇省W市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額計(jì)算辦法有三種：一是針對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額計(jì)算辦法；二是針對醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的；三是針對實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)單元定額結(jié)算滿一年的新批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

1.1 定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額制定辦法

W市自2006年開始實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制度以來，定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用預(yù)付總額按照環(huán)比法確定，即：

2006年定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=2005年11月—2006年2月該院參保人員的實(shí)際住院費(fèi)用×3；

2007年定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=2006年預(yù)付總額×增長系數(shù)；

2008年定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=2007年預(yù)付總額×增長系數(shù)；

2009年定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=2008年預(yù)付總額×增長系數(shù)；

其中，2007年確定的增長系數(shù)為112%，2008年和2009年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院增長系數(shù)為114%，其他定點(diǎn)醫(yī)院增長系數(shù)為116%。

1.2 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額制定辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額的計(jì)算公式如下：

住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=本中心社會病人(含參保和非參保人員)門診住院率×參保人員門診人次×社會病人的平均住院費(fèi)用×增長系數(shù)

①

其中，2008年和2009年定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的增長系數(shù)為118%。

1.3 實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)單元定額結(jié)算滿一年的新批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額制定辦法

W市實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)單元定額結(jié)算滿一年的新批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額的計(jì)算公式如下：

住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額=市區(qū)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會病人(含參保和非參保人員)的平均門診(急診)住院率×本醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員門診(急診)人次×本醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會病人的平均住院費(fèi)用×增長系數(shù)

②

其中，2008年和2009年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長系數(shù)為114%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長系數(shù)為116%，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的增長系數(shù)為118%。

2 住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制預(yù)付總額制定辦法評價(jià)

2.1 定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付總額制定辦法評價(jià)

通過環(huán)比法制定預(yù)付總額辦法的合理性在于：首先，在計(jì)算上、操作上簡便易行；其次，用2006年各醫(yī)院的參?；颊邔?shí)際住院費(fèi)用來制定各醫(yī)院的預(yù)算總額基數(shù)，排除了由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、規(guī)模、科室結(jié)構(gòu)、服務(wù)人口、疾病結(jié)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備、醫(yī)技人員的技術(shù)等因素的不同對預(yù)算總額的影響。

該總額制定方法存在的問題也很多。首先，由于醫(yī)藥費(fèi)用的大小會隨著季節(jié)的變化而變化，如1、2月份費(fèi)用偏低，7、8月份費(fèi)用偏高，用2005年11月—2006年2月的費(fèi)用乘以3來代表2006年全年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額可能會存在較大的誤差。其次，該方法用“2005年11月—2006年2月該院參保人員的實(shí)際住院費(fèi)用×3”計(jì)算出來的醫(yī)療費(fèi)用作為每年的預(yù)算總額基數(shù)，按環(huán)比增長計(jì)算以后每年的預(yù)算總額，基數(shù)不變，只調(diào)整每年的增長系數(shù)。但是,由于每年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、科室結(jié)構(gòu)、費(fèi)用構(gòu)成、病種構(gòu)成、病人結(jié)構(gòu)、服務(wù)人口等都在變化，所以連續(xù)幾年各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用也有較大的差異，而連續(xù)4年都按照同一個(gè)基數(shù)來計(jì)算預(yù)算總額勢必會有較大的誤差。例如一些醫(yī)院擴(kuò)建、科室增加，但預(yù)算總額計(jì)算基數(shù)不變，還按照原有規(guī)模和科室計(jì)算預(yù)算總額，造成總額偏低；或者一些醫(yī)院規(guī)模萎縮，科室減少也同樣按照原有的規(guī)模和科室計(jì)算預(yù)算總額，造成總額偏高的不合理現(xiàn)象。

2.2 對公式①和公式②的評價(jià)

根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算原理[1-2]：

保險(xiǎn)費(fèi)=醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲備金

③

其中，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)=醫(yī)藥費(fèi)基線數(shù)據(jù)×增加系數(shù)×保險(xiǎn)因子×補(bǔ)償比

④

公式③和④是計(jì)算參保人員個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)的原理，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵守“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，所以公式③和④同樣適用于總額預(yù)算制中總額的確定?，F(xiàn)以社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算原理為基礎(chǔ)，對用公式①和公式②來計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額的合理性進(jìn)行評價(jià)。

2.2.1 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

公式①采用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會病人門診住院率、平均住院費(fèi)用、參保人員門診人次，具有很強(qiáng)的針對性，可以將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、規(guī)模、科室結(jié)構(gòu)、服務(wù)人口、醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備、醫(yī)技人員的技術(shù)、住院病人疾病結(jié)構(gòu)等因素涵蓋在內(nèi)。公式②中，由于是實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)單元定額結(jié)算滿一年的新批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診住院率還不夠穩(wěn)定，所以首先采用市區(qū)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會病人(含參保和非參保人員)的平均門診(急診)住院率，再采用本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用、參保人員門診人次，同樣具有很強(qiáng)的針對性。

2.2.2 社會病人門診住院率與參保人員門診人次

“社會病人(含參保和非參保人員)的門診住院率×參保人員門診人次”=估計(jì)的基期本醫(yī)院參保人員住院人次數(shù)

理論上應(yīng)由“參保人員門診住院率”乘以“參保人員門診人次”才等于“參保人員住院人次數(shù)”，但是考慮到參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇住院高于門診，一般參保患者的門診住院率較自費(fèi)患者的高，所以用“社會病人(含參保和非參保人員)的門診住院率”而不用“參保病人門診住院率”，能將一部分由于醫(yī)保病人未達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn)而住院帶來的醫(yī)療資源的浪費(fèi)排除在總額之外，對規(guī)范住院能起到一定的積極作用。

2.2.3 社會病人的平均住院費(fèi)用

根據(jù)公式③和④，公式①和②中：

“社會病人的平均住院費(fèi)用”=醫(yī)藥費(fèi)基線數(shù)據(jù)

由于參?；颊叩囊徊糠肿≡嘿M(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)買單，可能引起患者擴(kuò)大醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。所以參?；颊咂骄≡嘿M(fèi)一般會高于自費(fèi)患者的平均住院費(fèi)。用社會病人的平均住院費(fèi)作為醫(yī)療費(fèi)基線數(shù)據(jù)，能在一定程度上控制醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，減少由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償引起的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

所以“社會病人(含參保和非參保人員)門診住院率×參保人員門診人次×社會病人平均住院費(fèi)用”=估計(jì)的基期本醫(yī)院參保人員住院人次數(shù)×醫(yī)藥費(fèi)基線數(shù)據(jù)=估計(jì)的基期本醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用總額

再乘以增長系數(shù)，即考慮到藥品價(jià)格的上漲、人們對衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長及衛(wèi)生服務(wù)條件的改善所導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的增加而預(yù)測的該醫(yī)院下年的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。因此，公式①和②在理論上是站得住腳的。

2.2.4 保險(xiǎn)因子和補(bǔ)償比對預(yù)算總額的影響

與公式③和④相比，公式①和②沒有涉及保險(xiǎn)因子和補(bǔ)償比對預(yù)算總額的影響。保險(xiǎn)因子是反映醫(yī)藥費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化的指標(biāo)。若補(bǔ)償比為R時(shí)的醫(yī)藥費(fèi)用是某一對比補(bǔ)償點(diǎn)R0時(shí)的fi倍, fi即為保險(xiǎn)因子。[1-2]公式①和②用社會病人的平均住院費(fèi)用，而不是僅僅采用自費(fèi)人員的平均住院費(fèi)用，也即在一定程度上考慮了由于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償或保險(xiǎn)因子對醫(yī)療費(fèi)用的影響，但沒有對保險(xiǎn)因子進(jìn)行具體的計(jì)算。由于保險(xiǎn)因子的計(jì)算比較復(fù)雜，所以公式①和②可以看成是一個(gè)簡易的總額計(jì)算公式。

公式①和②也沒有考慮補(bǔ)償比對預(yù)算總額的影響，即對所有醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用都按100%進(jìn)行補(bǔ)償。由于結(jié)算時(shí)醫(yī)保病人不是完全按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用給付，而是有一定的起付線、共付比例和封頂線，所以總額的制定中應(yīng)該考慮補(bǔ)償比的影響。根據(jù)《關(guān)于市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算辦法的通知》([2007]6號)規(guī)定，W市在按月結(jié)算時(shí)，按照累計(jì)“實(shí)際住院費(fèi)用”扣除累計(jì)“實(shí)際住院費(fèi)用”中所有個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后結(jié)付；如果累計(jì)“實(shí)際住院費(fèi)用”超過按月平均計(jì)算的累計(jì)“住院費(fèi)用預(yù)算總額”，按累計(jì)“住院費(fèi)用預(yù)算總額”扣除累計(jì)“實(shí)際住院費(fèi)用”中所有個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后結(jié)付。即所有醫(yī)保患者的自付費(fèi)用都將在結(jié)算時(shí)從預(yù)算總額中扣除。即醫(yī)?；颊叩淖愿顿M(fèi)用包括起付線部分、共付段中患者自付部分、封頂線以上部分都將在結(jié)算時(shí)從總額中扣除，所以也就不用再在預(yù)算總額的制定中考慮補(bǔ)償比的問題。

表1 2006—2008年W市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額使用情況

2.3 對2009年增長系數(shù)的評價(jià)

增長系數(shù)是指本年醫(yī)療服務(wù)成本與上年相比增長的比例。它反映藥品價(jià)格的上漲、人們對衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長及衛(wèi)生服務(wù)條件的改善等所導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的增長。增長系數(shù)的確定除考慮藥品價(jià)格的上漲、人們對衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長和衛(wèi)生服務(wù)條件的改善外，還應(yīng)考慮物價(jià)指數(shù)、衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格指數(shù)、工資增長率等。由于門診和住院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和較高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥構(gòu)成及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不同，其增長系數(shù)也應(yīng)不一樣。[3-4]

W市2009年增長系數(shù)按二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院114%，其他定點(diǎn)醫(yī)院116%，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心118%確定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的增長系數(shù)最高，二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院最低，出發(fā)點(diǎn)是為了支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，并在一定程度上控制二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以達(dá)到從總額上控制醫(yī)療費(fèi)用支出的效果。從而使衛(wèi)生資源向社區(qū)傾斜，緩解醫(yī)療資源的倒三角分布狀況。但是，現(xiàn)實(shí)情況是定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療費(fèi)用增長速度較慢，118%的增長系數(shù)相對較大，出現(xiàn)總額節(jié)余的現(xiàn)象；而部分二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療成本控制效果較差，醫(yī)療費(fèi)用增長速度較快，114%的增長系數(shù)相對較小，出現(xiàn)定額超支的現(xiàn)象。針對這種情況，二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)本院的醫(yī)療成本控制，主動減少不必要的檢查、藥品等支出，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療成本的增長率小于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年確定的增長系數(shù)；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的支持下積極主動的尋求發(fā)展，擴(kuò)大服務(wù)人數(shù)，吸引更多的參保人員到社區(qū)就診，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模。

3 住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制運(yùn)行效果評價(jià)

3.1 預(yù)算總額使用情況

W市自2006年開始實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算制度以來，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用超過了住院費(fèi)用預(yù)算總額。其中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部超支；沒有超支的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有1～3家，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有2～3家，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院總費(fèi)用不超預(yù)算總額的越來越多(表1)。

3.2 個(gè)人負(fù)擔(dān)率

W市在實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算的過程中，除了對費(fèi)用總額進(jìn)行控制以外，結(jié)算時(shí)所有醫(yī)?；颊叩淖愿顿M(fèi)用都將從預(yù)算總額中扣除，而且每年年末還會對參?；颊咦≡嘿M(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率進(jìn)行考核。個(gè)人負(fù)擔(dān)率實(shí)際情況超過指標(biāo)的，每超過1%，按住院費(fèi)用預(yù)算總額的0.1%扣減統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用總額。該辦法使得醫(yī)療服務(wù)提供方亂開自費(fèi)藥的利益驅(qū)動減小，降低了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)率，減輕了參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)。2006—2008年，三級、二級、一級和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參?；颊咦≡嘿M(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率均逐漸降低，參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步減小(表2)。[5-6]

表2 2006—2008年W市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率變化情況(%)

3.3 就診情況

選取該市某三級醫(yī)院2006—2008年的全部就診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，該院門診就診人次和住院就診人次均逐年增長，但門診病人結(jié)構(gòu)和住院病人結(jié)構(gòu)基本保持平穩(wěn)。門診病人中醫(yī)?；颊哒?1.20%～43.31%，自費(fèi)患者占56.69%～68.80%；住院病人中醫(yī)?；颊哒?4.76%～43.06%，自費(fèi)患者占56.94%～65.24%。該院次均住院費(fèi)用增長較快，其中醫(yī)?；颊叩拇尉M(fèi)用高于自費(fèi)患者。另外，該院床位使用率在87.07%～104.68%之間，床位數(shù)在1 282～1 571張之間(表3)。

3.4 基金支付情況

將該院2006—2008年的全部就診數(shù)據(jù)的邏輯錯(cuò)誤以及不正常偏高和不正常偏低的數(shù)據(jù)刪除以后，統(tǒng)計(jì)得出的醫(yī)保患者住院費(fèi)用支付情況及構(gòu)成(表4)。2006—2008年，統(tǒng)籌基金支付次均額逐漸增長，公務(wù)員補(bǔ)助基金支付、企業(yè)補(bǔ)充基金支付、現(xiàn)金支付的次均額也出現(xiàn)小幅度的增長；在支付結(jié)構(gòu)上，統(tǒng)籌基金支付所占比例由62.19%增長到71.52%，現(xiàn)金支付所占比例由37.07%下降到25.88%。

4 建議

根據(jù)上述分析，對完善該市預(yù)算總額制定辦法提出以下建議。

4.1 在預(yù)付總額制定辦法中引入調(diào)整系數(shù)

根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算原理，在公式①和②中加入調(diào)整系數(shù)，用調(diào)整系數(shù)來反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搬遷、改造、擴(kuò)建；科室結(jié)構(gòu)、開放床位數(shù)的變化；服務(wù)人口、疾病結(jié)構(gòu)、病人結(jié)構(gòu)的變化以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可承受能力等對預(yù)算總額的影響。即：住院費(fèi)用預(yù)算總額=社會病人門診住院率×參保人員門診人次×社會病人的平均住院費(fèi)用×增長系數(shù)×調(diào)整系數(shù)。[3,7]

4.2 結(jié)算時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行績效考核

制定不同的指標(biāo)，在結(jié)算時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范程度等進(jìn)行績效考核。每個(gè)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)不同，并根據(jù)重要程度給每個(gè)指標(biāo)一個(gè)權(quán)重，進(jìn)行加權(quán)平均得出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合指標(biāo)。例如湖南省根據(jù)人均住院費(fèi)、藥品費(fèi)用、床日費(fèi)、個(gè)人自付比例、投訴比率、返院率、檢查和化驗(yàn)比率、違規(guī)費(fèi)用比率8個(gè)指標(biāo)，進(jìn)行加權(quán)平均得出醫(yī)院服務(wù)量綜合指標(biāo)。[8]

表3 W市某三級醫(yī)院的門診、住院情況

表4 W市某三級醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用支付情況及構(gòu)成

4.3 制定預(yù)算總額時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

在預(yù)算總額的制定中應(yīng)考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力問題。如果年度預(yù)算總額高于該定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)能力，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有能力用掉該總額，則該預(yù)算總額勢必偏高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會通過一些不合理途徑來用掉該總額，這對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用不利。所以，制定預(yù)算總額時(shí)必須考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的一個(gè)較好的指標(biāo)為“床位使用率”，即用床位這個(gè)硬件的使用情況來衡量各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。所以，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算總額不能超過用“床位使用率”計(jì)算出來的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額，建議該總額的計(jì)算方法為：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率×開放床位數(shù)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均床日費(fèi)用(含參保人員和非參保人員)×365。

4.4 廢除環(huán)比法改用公式①計(jì)算預(yù)算總額

分析發(fā)現(xiàn)，公式①具有科學(xué)、方便、可行的特點(diǎn)，但定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)行的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額制定辦法(環(huán)比法)卻具有很多不可避免又很難解決的問題。所以建議該市醫(yī)保中心廢除定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)算總額制定辦法——環(huán)比法，并嘗試運(yùn)用公式①來計(jì)算預(yù)算總額。

參 考 文 獻(xiàn)

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